Les régimes obligatoires de l’assurance maladie

Le système français d’assurance maladie se divise en plusieurs régimes différents. Suivant votre catégorie professionnelle, vous êtes obligatoirement affilié à l'un d'entre eux, afin de garantir pour tous un accès minimal aux soins de santé.

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Un salarié du secteur privé, ainsi, est tenu en principe de cotiser pour le régime général, tandis qu’un agriculteur doit obligatoirement s’affilier au régime agricole et ne peut en choisir un autre, la seule liberté se situant dans le choix (ou pas) d’une complémentaire santé.

Le régime général, qui couvre plus de 87 % de la population, est complété par certains régimes dits « particuliers » ou « spéciaux », qui se caractérisent par une autonomie plus ou moins forte et une couverture variable des différents risques autres que la maladie (maternité, vieillesse, accidents du travail, etc.), les risques non couverts étant délégués au régime général.

Le régime général des salariés

Le régime dit « général » de l’Assurance maladie concerne tous les salariés du secteur privé et leurs ayants droit, non soumis à un régime particulier. Les allocataires de l’AAH (allocation aux adultes handicapés) y sont également inscrits d’office, et les professions indépendantes à dater du 1er janvier 2018.

Depuis le 1er janvier 2016, la protection universelle maladie (PUMa – ex CMU) assure ainsi un niveau minimum de couverture santé à toute personne exerçant une activité professionnelle en France, ou y vivant de manière stable ou régulière.

Le fonctionnement du régime général est le suivant :

  • l’assuré règle ses dépenses de santé (consultations, examens, médicaments, etc.) ;
  • l’assurance maladie rembourse la « part sécurité sociale » obligatoire ;
  • l’assuré paye le reste à charge (part complémentaire, franchises médicales et autres participations forfaitaires) ou se fait rembourser par sa mutuelle santé complémentaire.

La branche maladie du régime général est gérée au niveau national par la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS). Celle-ci est également en charge des accidents du travail et maladies professionnelles. La CNAMTS, en tant que caisse maladie la plus importante du pays, dispose d’un important maillage territorial constitué, depuis les fusions intervenues en 2010, de 101 Caisses Primaires d’Assurance Maladie (CPAM), elles-mêmes placées sous l’autorité des Agences Régionales de Santé (ARS) en ce qui concerne le risque maladie.

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Le Régime Social des Indépendants (RSI)

Le Régime Social des Indépendants était destiné aux travailleurs non-salariés (à l’exception des agriculteurs). Il devait être donc souscrit par les commerçants et les artisans non-salariés, les professions libérales, les chefs d’entreprise et certains associés de société. Leurs conjoints pouvaient s’y inscrire en tant que conjoints collaborateurs, ou s’ils étaient rattachés à l’assuré.

La Caisse Nationale du RSI assurait la gestion de vingt-six caisses implantées dans chacune des régions administratives de la France.

Les taux de remboursement étaient équivalents à ceux du régime général. En revanche les prestations en espèces (indemnités journalières, allocations maternité ou paternité) étaient globalement moins favorables, notamment pour les libéraux.

Suite à la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2018, le RSI va être supprimé et les indépendants rattachés au régime général. Une période de transition de 2 ans (du 1er janvier 2018 au 31 décembre 2020) a été instaurée pour permettre aux caisses du régime générale la reprise progressive de la gestion du RSI.

La Mutualité Sociale Agricole (MSA)

La MSA (régime agricole) est l’organisme de cotisation obligatoire de l’ensemble de la population agricole et leurs ayants droit (non-salariés et salariés). Toutes les démarches liées à la Sécurité Sociale sont concentrées par cet organisme. Elle gère donc l’Assurance maladie et les accidents de travail, mais aussi la maternité et la retraite.

Elle gère ainsi 5,6 millions de bénéficiaires, ce qui en fait le deuxième régime de protection sociale en France.

La caisse centrale de la MSA est épaulée par des caisses départementales ou pluri-départementales, qui assurent la collecte des cotisations et le versement des prestations, en respectant le principe du guichet unique pour faciliter les démarches des agriculteurs et de leurs familles.

Les prestations en nature et en espèce, concernant le risque maladie, sont strictement du même niveau que celles du régime général, y compris pour le montant des indemnités journalières en ce qui concerne les salariés des exploitations. Les gérants d’exploitation, soit la majorité des cotisants, ne peuvent quant à eux recevoir des indemnités journalières qu’en cas d’accident du travail.

Un particularisme : le régime social d’Alsace-Moselle

L’Alsace et la Moselle, qui sont restées sous administration allemande entre les deux guerres mondiales, ont conservé de cette époque un régime d’assurance maladie spécifique (dit « régime d’Alsace-Moselle »). Tous les salariés ou anciens salariés (retraités ou chômeurs) rattachés à cette région bénéficient ainsi de meilleurs taux de remboursement qu’avec le régime général. Les hospitalisations même légères sont par exemple prises en charge à 100%, et les médicaments à 80 ou 90% (contre 35% ailleurs en France).

Une caisse indépendante gère ce régime social à part.

Cette plus grande générosité se traduit naturellement par des cotisations obligatoires plus élevées (1,5 % du salaire brut sans plafonnement).

Les régimes spéciaux

Certains corps de métier ont mis en place des caisses spéciales dès le 19ème siècle. Leurs prestations étant d’un niveau plus élevé que le régime général, elles ont perduré.

Le plus important des régimes spéciaux est celui des fonctionnaires, suivi par celui des militaires. Parmi les autres professions disposant d’une caisse spéciale (assurant tout ou partie des risques traditionnels), on peut citer les magistrats, les ministres du culte, les avocats, les deux chambres parlementaires, ou encore la RATP, EDF/GDF et la SNCF.

Le régime de sécurité sociale pour les étudiants

Les étudiants de l’enseignement supérieur âgés de 16 à 28 ans possédaient leur propre régime de sécurité sociale (RSSE). La gestion de ce régime relatif aux risques couverts par l’assurance maladie était confiée à des mutuelles privées, appelées mutuelles étudiantes (MNEF, LMDE (ex-MGEN), les SMER).

Depuis la rentrée 2018-2019, ce régime a été supprimé pour les nouveaux étudiants. Les étudiants déjà inscrits ont conservé leur mutuelle étudiante pour l’année 2018-2019, sans cotisation. Le régime de sécurité sociale pour les étudiants disparaît complètement le 31 août 2019. Les étudiants sont dorénavant rattachés au régime général.

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