Les régimes obligatoires de l'assurance maladie

Le système français d’assurance maladie se divise en plusieurs régimes différents, qui ont tous la particularité d’être obligatoires pour les catégories de population auxquelles ils sont destinés, et ce afin de garantir pour tous un accès minimal aux soins de santé.

  • Publié le 01/06/2012 (mis à jour le 25/02/2019)
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Les régimes obligatoires de l'assurance-maladie
Régime général, MSA, RSI, RAM... Au-delà de la singularité des publics auxquels ces formules de couverture santé s'adressent, ces dernières ont toutes comme point commun de rendre leur adhésion obligatoire.

Un salarié du secteur privé, ainsi, est tenu en principe de cotiser pour le régime général, tandis qu'un agriculteur doit obligatoirement s'affilier au régime agricole et ne peut en choisir un autre, la seule liberté se situant dans le choix (ou pas) d'une complémentaire santé.

Le régime général, qui couvre plus de 85 % de la population, est complété par certains régimes dits « particuliers » ou « spéciaux », qui se caractérisent par une autonomie plus ou moins forte et une couverture variable des différents risques autres que la maladie (maternité, vieillesse, accidents du travail, etc.), les risques non couverts étant délégués au régime général.

Le régime général des salariés

Le régime dit « général » de l'assurance maladie est historiquement dédié à tous les salariés du secteur privé, ainsi naturellement qu'à leurs ayants-droit (conjoint, enfants…). Son bénéfice, toutefois, a été progressivement étendu à d'autres tranches de la population. On peut ainsi relever que les allocataires de l'AAH y sont inscrits d'office.

La protection universelle maladie (PUMa) remplace la CMU de base depuis le 1er janvier 2016. Son principe est simple : prendre en charge les frais de santé (maladie, maternité) des assurés qui exercent une activité professionnelle en France ou qui y vivent de manière stable et régulière.

Le fonctionnement est le suivant :

  • l'assuré règle ses dépenses de santé (consultations, examens, médicaments, etc.) ;
  • l'assurance maladie rembourse la « part sécurité sociale » obligatoire ;
  • l'assuré paye le reste à charge (part complémentaire, franchises médicales et autres participations forfaitaires) ou se fait rembourser par sa mutuelle santé complémentaire.

La branche maladie du régime général est gérée au niveau national par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), qui s'occupe par ailleurs également des accidents du travail et maladies professionnelles. La CNAMTS, en tant que caisse maladie la plus importante du pays, dispose d'un important maillage territorial constitué, depuis les fusions intervenues en 2010, de 101 Caisses Primaires d'Assurance Maladie (CPAM), elles-mêmes placées sous l'autorité des Agences Régionales de Santé (ARS) en ce qui concerne le risque maladie.

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Le Régime Social des Indépendants (RSI)

Le Régime Social des Indépendants assure la couverture maladie de plusieurs catégories socio-professionnelles non salariées, dont notamment les artisans et les commerçants, ainsi que leurs conjoints si ces derniers ont pris la précaution de s'inscrire en tant que conjoints collaborateurs, ou s'ils sont rattachés à l'assuré.

Le RSI assure par ailleurs la protection des professions libérales, et sa compétence pleine et entière a été confirmée au 1er janvier 2008 pour les chefs d'entreprise et certains associés de société. La Caisse Nationale du RSI assure la gestion de vingt-six caisses implantées dans chacune des régions administratives de la France. Les prestations en nature sont équivalentes à celles du régime général, tandis que les prestations en espèce sont globalement moins favorables, notamment pour les libéraux.

La Mutualité Sociale Agricole (MSA)

La MSA (régime agricole) est l'organisme de cotisation obligatoire des agriculteurs, non seulement pour la maladie et les accidents du travail mais aussi pour la maternité et la retraite.

La caisse centrale de la MSA est épaulée par des caisses départementales ou pluri-départementales, qui assurent la collecte des cotisations et le versement des prestations, en respectant le principe du guichet unique pour faciliter les démarches des agriculteurs et de leurs familles.

Les prestations en nature et en espèce, concernant le risque maladie, sont strictement du même niveau que celles du régime général, y compris pour le montant des indemnités journalières en ce qui concerne les salariés des exploitations. Les gérants d'exploitation, soit la majorité des cotisants, ne peuvent quant à eux recevoir des indemnités journalières qu'en cas d'accident du travail.

Un particularisme : le régime social d'Alsace-Moselle

L'Alsace et la Moselle, qui sont restées sous administration allemande entre les deux guerres mondiales, ont conservé de cette époque un régime d'assurance maladie spécifique (dit « régime d'Alsace-Moselle ») se caractérisant par une protection accrue des cotisants. Le taux de couverture de base y oscille entre 90 % et 80 % pour les médicaments remboursés, contre 35 % ailleurs en France.

L'absence de forfait journalier hospitalier implique par ailleurs le remboursement du séjour à hauteur de 100 %. Cette plus grande générosité se traduit naturellement par des cotisations obligatoires plus élevées (1,5 % du salaire brut en plus par rapport à la moyenne nationale).

Les régimes spéciaux

Le développement et l'enrichissement de certains corps de métier avant même la généralisation de l'État-Providence, notamment au XIXème siècle, ont permis l'apparition de caisses spéciales, qui ont dû leur survie jusqu'à aujourd'hui à leurs prestations d'un niveau supérieur au régime général.

Le plus important des régimes spéciaux est celui des fonctionnaires, suivi par celui des militaires. Parmi les autres professions disposant d'une caisse spéciale (assurant tout ou partie des risques traditionnels), on peut citer les magistrats, les ministres du culte, les avocats, les deux chambres parlementaires, ou encore la RATP et la SNCF.

Le régime de sécurité sociale pour les étudiants

Les étudiants de l'enseignement supérieur âgés de 16 à 28 ans possèdent leur propre régime de sécurité sociale (RSSE). La gestion de ce régime relatif aux risques couverts par l'assurance maladie est confiée à des mutuelles privées, appelées mutuelles étudiantes (MNEF, LMDE (ex-MGEN), les SMER).

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