Quel remboursement pour mes médicaments ?

Dans les faits, le niveau de remboursement d'un médicament dépend de nombreux critères, dont sa qualité thérapeutique, les conditions de sa prescription ou encore la gravité de la pathologie dont souffre le patient. Il peut également être modulé à la hausse ou à la baisse selon que le patient privilégie un médicament générique, dispose d'une bonne complémentaire santé et est astreint ou pas au paiement de la franchise médicale. Ci-dessous les clés pour tout comprendre.

Achat de médicaments : qui peut être remboursé ?

Vous avez accès au remboursement total ou partiel des médicaments vendus en pharmacie sur prescription d'un médecin, si vous appartenez à l'une des catégories suivantes :

• vous êtes affilié à une caisse d'assurance-maladie de la Sécurité sociale. Cela inclut bien sûr les salariés mais aussi les retraités, les fonctionnaires, les étudiants, les différents régimes spéciaux ou encore les travailleurs non-salariés (TNS).
• vous êtes l'ayant droit d'une personne appartenant à l'une des catégories mentionnées ci-dessus : conjoint, enfant à charge...
• vous êtes bénéficiaire de la couverture maladie universelle (CMU).
• si vous êtes un étranger disposant de faibles ressources et disposant de l'aide médicale d'État (AME).

Comment un médicament devient-il remboursable ?

Un nouveau médicament, lorsqu'il arrive sur le marché, ne peut être immédiatement remboursé par la Sécurité sociale, et ce même s'il présente un intérêt thérapeutique révolutionnaire. Son dossier doit tout d'abord être soumis, par l'entreprise pharmaceutique à l'origine de sa conception, à l'attention de la Haute autorité de santé (HAS). Cette dernière va confier l'étude purement scientifique du nouveau produit à sa « Commission de la Transparence » (CT), qui évalue la qualité du médicament et sa plus-value en termes thérapeutiques, également appelée « service médical rendu » (SMR). Le SMR est très important dans la mesure où il détermine le futur taux de remboursement applicable au médicament. Si l'avis de la commission conclut à l'existence d'un service médical rendu, même faible, le dossier est transmis au Comité économique des produits de santé (CEPS) ainsi qu'à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM). Le premier est chargé de déterminer le prix réglementé du médicament en négociation avec l'entreprise pharmaceutique. La seconde, quant à elle, fixe définitivement son taux de remboursement. L'inscription finale du produit dans la base des médicaments remboursables par l'Assurance maladie relève de la compétence exclusive du ministre chargé de la Santé et de la Sécurité sociale. L'inscription du médicament au remboursement est prévue pour 5 ans, mais peut être réévaluée à tout moment.

Les taux de remboursement

En ce qui concerne les taux de remboursement applicables, quatre catégories principales de médicaments sont définies :

1. Les médicaments dont le service médical rendu (SMR) est jugé « faible » sont remboursés à hauteur de 15 %. Ils correspondent aux anciennes vignettes orange.
2. Les médicaments dont le service médical rendu (SMR) est jugé « modéré » sont remboursés à hauteur de 30 %. Ils correspondent aux anciennes vignettes bleues.
3. Les médicaments dont le service médical rendu (SMR) est jugé « important » ou « majeur », ainsi que les préparations magistrales, sont remboursés à hauteur de 65 %. Ils correspondent aux anciennes vignettes blanches. Depuis janvier 2019, certains substituts nicotiniques sont remboursés à 65% sur prescription médicale.
4. Enfin, les médicaments jugés « irremplaçables » pour le traitement de certaines affections graves et invalidantes bénéficient d'un taux de remboursement à 100 % (anciennes vignettes blanches barrées).

Un taux de 100 % est également accordé pour tous les traitements prescrits dans le cadre d'une affection de longue durée (ALD), quelle que soit par ailleurs la catégorie du médicament. Le taux de remboursement s'applique généralement sur la base du prix réel de vente (prix fixé réglementairement). Certains médicaments disposent d'un tarif de référence, et leur remboursement est donc forfaitaire. Cela veut dire que vous êtes remboursé sur une base établie à l'avance, quel que soit le médicament que vous choisissez et son prix. Attention toutefois : si vous achetez un médicament pour lequel il existe un générique moins cher, le taux réel de remboursement pourra être minoré par le « tarif forfaitaire de responsabilité » (TFR). Le TFR, créé en 2003 pour inciter les patients à accepter les génériques, correspond pour chaque médicament au prix du générique le moins cher, et sert de base pour le calcul du remboursement. Si, par exemple, vous payez 120 € un médicament remboursé à 30 % et pour lequel il existe un générique commercialisé à 100 €, vous ne serez remboursé qu'à hauteur de 30 % de 100 €, soit 30 € (et seulement 25 % de ce que vous avez payé). Ce mécanisme, aujourd'hui largement répandu, s'applique à près de 2 600 médicaments. Il est donc recommandé d'accepter systématiquement les médicaments génériques suggérés par le médecin ou le pharmacien, afin que la somme restant à votre charge soit la moins élevée possible. Vous pouvez d'ailleurs prendre l'habitude de demander que vous soient prescrits des médicaments génériques, pour être soigné à moindre coût.

S'informer sur le prix du médicament et son taux de remboursement

Jusqu'au 1er juillet 2014, le prix et la catégorie des différents médicaments étaient aisément reconnaissables grâce à un système de « vignettes pharmaceutiques » de différentes couleurs (orange, bleu, blanc), apposées sur les boîtes de médicaments. Ce dispositif a été supprimé. Il reste possible, toutefois, de continuer à s'informer de différentes manières : le pharmacien, tout d'abord, doit imprimer sur le verso de votre ordonnance médicale le « ticket Vitale », qui reprend par le détail les taux de remboursement et le prix des différents médicaments achetés. Toute pharmacie a pour obligation d'afficher ses prix, et le pharmacien est en mesure de vous renseigner sur les modalités de remboursement de tel ou tel médicament. Les informations sur les médicaments remboursables achetés sans ordonnance peuvent se trouver dans la pharmacie, sur catalogue ou sur une interface internet qui donne accès à une base nationale de référence, Medicaments.gouv.fr, une nouvelle application développée par le gouvernement permet aussi, au moyen d'un smartphone, de flasher le code qui figure sur la boîte de médicament pour accéder directement à sa fiche d'information : prix, taux de remboursement, mais également l'ensemble des caractéristiques du médicament.

Conditions de la délivrance et du remboursement

Les médicaments remboursables ne peuvent actuellement être délivrés par le pharmacien (et remboursés) que sur la présentation d'une ordonnance délivrée par un professionnel de santé habilité à la rédiger. Il peut s'agir bien sûr d'un médecin, mais aussi d'un chirurgien-dentiste, d'une sage-femme ou d'un pédicure-podologue, chacun étant limité dans son pouvoir de prescription par les limites de sa spécialité. Le pédicure-podologue, par exemple, est restreint à certains « topiques à usage externe ». Un nouveau projet de loi sur l'organisation et la transformation du système de santé est à l'étude (mars 2019) et envisage d'autoriser les pharmaciens à délivrer certains médicaments, qui pour le moment ne sont accessibles qu'avec une ordonnance. L'ordonnance elle-même doit respecter un minimum de formalisme. Pour chaque médicament, elle précise notamment la posologie (c'est-à-dire le volume à administrer et la fréquence par jour) ainsi que la durée totale du traitement (ou, à défaut, le nombre de boîtes requit). Le pharmacien, de son côté, n'est normalement pas autorisé à délivrer en une seule fois l'équivalent de plus d'un mois de traitement, sauf exception comme un voyage à l'étranger. La procédure de remboursement du médicament est automatiquement déclenchée lorsque le pharmacien transmet, le plus souvent par voie électronique, la feuille de soins à la caisse d'assurance-maladie dont relève le patient.

Franchise médicale

Afin de responsabiliser les patients et d'éviter la surconsommation, une franchise médicale d'un montant de 0,50 € s'applique pour tout médicament remboursable et vient minorer la somme perçue par le malade (soit par exemple un remboursement effectif de 29,50 € pour un médicament facturé 100 € et remboursé à 30 %). Le montant total de la franchise médicale acquittée par un patient ne peut dépasser un plafond annuel de 50 €. Elle n'est par ailleurs pas applicable à certains patients vulnérables (bénéficiaires de la CMU-C, de l'AME, etc). Si le montant du remboursement est inférieur à 0,50 euro, la franchise est ajustée à ce montant. Les complémentaires santé dites « responsables » ont l'interdiction formelle de rembourser cette franchise ! Cette franchise ne s'applique pas aux médicaments sans ordonnance.

Tiers payant et médicaments génériques

La majorité des pharmaciens acceptent de pratiquer le tiers payant lors de l'achat des médicaments. Cela signifie que vous n'avez pas à payer la partie prise en charge par l'Assurance maladie. Si votre mutuelle le propose, vous êtes également dispensé de la partie qu'elle couvre. Vous n'avez qu'à présenter votre carte vitale et à payer le montant restant à votre charge, ou rien du tout si la somme des remboursements atteint 100 %. Attention : le refus d'un médicament générique, outre qu'il peut vous conduire à être moins bien remboursé par le biais du TFR, vous empêche en plus de bénéficier du tiers payant : il vous faudra donc avancer vous-même la somme, puis attendre le remboursement.