Remboursement mutuelle : tout ce qu’il faut savoir

Mis à jour le
minutes de lecture

La mutuelle santé complète partiellement ou totalement la prise en charge de la Sécurité sociale, réduisant ainsi le reste à charge des patients. Chaque patient reçoit donc deux remboursements pour chaque acte médical : celui de la Sécurité sociale et celui de la mutuelle. Découvrez tout ce qu’il faut savoir sur le remboursement par la mutuelle.

Calcul remboursement mutuelle : ce qu’il faut comprendre
🤔 Comment calculer le remboursement de la mutuelle ?Le calcul du remboursement de la mutuelle se fait sur la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) 

💡 Le montant remboursé par la mutuelle dépend des garanties prévues dans votre contrat de mutuelle santé.

⚖️ Je compare les mutuelles

⚠️ Hausse du reste à charge en Mai 2024

  • Depuis le 15 Mai 2024, la participation forfaitaire du patient double et passe de 1€ à 2€. Dorénavant, il faudra donc débourser 2€ pour chaque consultation chez un médecin, un examen radio ou une analyse médicale. Cette mesure devrait permettre à l'Assurance maladie d'économiser plus de 400 millions d'euros sur une année pleine.

🤔 Quel est le calcul de remboursement de la mutuelle ?

Pour connaître le remboursement de la mutuelle santé, il faut tout d’abord comprendre ce qu’elle rembourse et à quel moment elle intervient.

Comprendre le remboursement de la mutuelle santé

Remboursement par la mutuelle

La mutuelle santé complète le remboursement de la Sécurité sociale. Elle prend en charge intégralement ou partiellement votre ticket modérateur. Ce ticket correspond à la part qui n’a pas été remboursée par la Sécurité sociale.

Remboursement par la Sécurité Sociale

L’Assurance maladie rembourse partiellement vos frais de santé.  Dans la plupart des cas, elle prend en charge vos frais de santé à hauteur de 70% de la base de remboursement, bien souvent insuffisante. C’est votre mutuelle qui rembourse ensuite vos frais restants selon les garanties présentes dans votre contrat.

Fonctionnement remboursement de mutuelle : les types de prise en charge

Le remboursement de la mutuelle santé vous permet d’avoir un reste à charge plus ou moins élevé. Vous pouvez retrouver ces niveaux de remboursements dans le tableau de garanties de votre formule. Ils sont généralement exprimés de 3 manières différentes :

  • en pourcentage ;
  • en forfait en euros ;
  • en frais réels.
Remboursement mutuelle en pourcentage

Lorsque le niveau de garanties est exprimé en pourcentage, cela signifie que le soin pratiqué dispose d’une base de remboursement de la Sécurité sociale (appelée BRSS). Le calcul du remboursement de la mutuelle s’effectuera alors sur cette BRSS.

Pour mieux comprendre le remboursement de la complémentaire santé en pourcentage, prenons l’exemple d’une pose d’une couronne dentaire en zircone à 440 €.

  • La base de remboursement pour cette consultation est 120€
  • La Sécurité sociale vous rembourse de 70% de la base de remboursement de 120 € soit 84 €.
  • Une mutuelle santé à 100% prend en charge le reste pour compléter jusqu’à 120 € soit 36 €.
  • Vous serez donc remboursé de 120 € : votre reste à charge sera donc de 320 €.

💡 Afin de minimiser vos frais, nous vous recommandons de choisir un contrat de mutuelle avec de bonnes garanties sur vos besoins de santé.

⚖️ Je compare les mutuelles

Prise en charge complémentaire santé en forfait en euros

Vous pouvez également trouver des soins remboursés en euros sur votre contrat. Il s’agit des soins qui ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale. C’est par exemple le cas pour le remboursement de la médecine douce, certaines pilules contraceptives ou encore la chirurgie réfractive.

Ce type de prise en charge permet à l’assuré de dépenser la somme d’argent définie dans son contrat et d’être remboursé de ce même montant. Par exemple, la compagnie d’assurance Acheel propose à ses clients un forfait de 200 € pour la médecine douce (acupuncture, diététique, homéopathie, etc.).

Remboursement assurance santé en frais réels

La prise en charge en frais réels vous permet d’être intégralement remboursé sur vos frais de santé. Le montant du remboursement est plafonné et inscrit dans votre contrat de mutuelle.

Ce type de remboursement est plus rare et ne concerne qu’une seule garantie : le forfait journalier d’hospitalisation. Par exemple, si vous restez hospitalisé pendant 2 jours, vous serez remboursé de 40 € (20 € x 2 jours).

Exemple de remboursement mutuelle

Pour mieux comprendre comment fonctionne la prise en charge de la mutuelle santé, nous pouvons prendre l’exemple d’une consultation chez un médecin de secteur 1.

Exemple de calcul de remboursement mutuelle
Tarif de consultationBase de remboursement Sécurité Sociale (BRSS)Montant remboursé par la Sécurité SocialeReste à charge (ticket modérateur)Prise en charge mutuelle
25€25€16,50€ (70% de la BRSS)(20-16,50)=8,50€100% = 8,50€

⚖️ Je compare les mutuelles

💡 Bon à savoir

Une mutuelle avec un remboursement à 100% est suffisante pour les médecins de secteur 1. Néanmoins, pour les médecins de secteur 2 et 3, une mutuelle à minimum 200% sera nécessaire. ⚠️ Les médecins de secteur 1 peuvent appliquer des dépassements d’honoraires en cas de demande particulière comme une consultation à domicile.

Il est alors indispensable de souscrire à une complémentaire santé avec des garanties adaptées à vos besoins afin de pallier ses dépenses de santé.

🔎 Simulateur remboursement mutuelle : calculez votre reste à charge !

Utilisez notre simulateur de remboursement pour calculer la prise en charge de la Sécurité sociale et de la mutuelle ! Renseignez le tarif de votre consultation, sélectionnez le professionnel de santé consulté et découvrez votre reste à charge à prévoir.

Simulation du remboursement de la mutuelle et la Sécurité sociale - consultation médecin

Calculez votre remboursement

Chargement

Simulation du remboursement de la mutuelle et la Sécurité sociale - soins optiques

Calculez votre remboursement

Chargement

Simulation du remboursement de la mutuelle et la Sécurité sociale - soins dentaires

Calculez votre remboursement

Chargement

👀 Une mutuelle à 100%, 150%, 200%, 300% : qu'est-ce que c'est ?

Afin d’adapter ses offres à chaque client, une mutuelle propose plusieurs formules d’assurance santé avec des niveaux de garanties différents. Plus ces niveaux sont élevés et mieux vous serez remboursé ! Pour être bien couvert, nous vous recommandons alors de choisir des niveaux de garanties supérieurs à 100% sur les postes de santé pour lesquels vous avez de réels besoins.

Remboursement de la mutuelle à 100%
  • Lorsqu’un soin est remboursé à 100% par votre mutuelle, cela ne signifie pas qu’il est intégralement remboursé !
  • Cela veut dire qu’elle prend en charge votre ticket modérateur pour atteindre les 100% du tarif de convention. Dans ce cas-là, la Sécurité sociale rembourse donc 70% de la base de remboursement et votre mutuelle les 30% restants.
  • Ce type de remboursement de mutuelle est suffisant pour les patients consultant des médecins conventionnés de secteur 1.
Remboursement de la mutuelle à 200%
  • Très souvent, les professionnels de santé pratiquent des tarifs supérieurs au tarif de convention. Dans ces cas-là, il est important d’avoir de bons niveaux de garanties afin d’être mieux pris en charge.
  • C’est à partir de 200% que la prise en charge de votre mutuelle sur certains soins devient vraiment intéressante.
Remboursement de la mutuelle à 100%
  • Un remboursement d’un soin à 300% par votre complémentaire signifie que vous serez remboursé de 3 fois la base dédiée à un soin par la Sécurité sociale et votre mutuelle. C’est l’idéal pour des médecins non conventionnés OPTAM.

Pour mieux comprendre le remboursement de la mutuelle à 100%, 200% et 300%, nous pouvons prendre l’exemple de la prise en charge d’une consultation chez un médecin secteur 2 non conventionné OPTAM à 50 €.

Remboursement mutuelle pour une consultation chez un médecin secteur 2 non conventionné OPTAM à 50 € en 2024
Taux de remboursement mutuelleRemboursement Sécurité socialeParticipation forfaitairePrise en charge mutuelleMontant remboursé et reste à charge du patient
100%16,10 € (70% de la BR de 23 €)1 €5,90 €✔️ Montant remboursé : 22 €
❌ Reste à charge : 27 €
200%16,10 € (70% de la BR de 23 €)1 €29,90 €✔️ Montant remboursé : 39 €
❌ Reste à charge : 4 €
300%16,10 € (70% de la BR de 23 €)1 €43,90 €✔️ Montant remboursé : 60 €
✔️ Reste à charge : 0 €

Informations prises sur le site Selectra.info en 2024.

👍 Comment savoir si ma mutuelle rembourse bien ?

Pour savoir si votre mutuelle rembourse suffisamment vos dépenses de santé, allez voir les niveaux de garanties figurant sur votre contrat.

Pour une consultation chez un médecin de secteur 1, une mutuelle proposant un remboursement à 100% est suffisante. En revanche, pour les médecins de secteur 2 ou les médecins qui appliquent des dépassements d’honoraires, il est fortement recommandé d’avoir une mutuelle à minimum 200%. Vous obtiendrez ainsi une meilleure prise en charge de vos frais !

Autre exemple : si vous avez de gros problèmes dentaires, assurez-vous d’avoir un remboursement à minimum 300% ainsi qu’une prise en charge en euros pour les soins non remboursés par l’Assurance maladie. Le dentaire étant l’un des postes de santé les plus onéreux, il est nécessaire d’avoir de bons niveaux de garanties pour être bien remboursé !

⚠️ Notez également que les dépassements d’honoraires pratiqués par certains professionnels de santé sont légion courantes dans les grandes villes.

😎 Bon à savoir

Si vous souhaitez changer de mutuelle pour une mutuelle qui rembourse mieux, votre nouvel assureur peut se charger lui-même du changement. Vous n’avez aucune démarche à effectuer !

🔃 Comment s'effectue le remboursement de la mutuelle ?

Tout d’abord, il est important de savoir que le remboursement de la mutuelle se fait par virement bancaire. Pour recevoir les virements sur votre compte bancaire, il faut, au préalable, renseigner vos informations bancaires sur votre compte Ameli. Vous pourrez aussi avoir accès à tous vos documents comme votre décompte de la Sécurité sociale, regroupant vos derniers remboursements. Cela pourra vous être très utile si vous souhaitez faire une réclamation sur Ameli pour un remboursement non reçu, par exemple.

Le remboursement de la mutuelle diffère selon l’utilisation de la télétransmission.

  • Avec télétransmission : s’il y a un accord de télétransmission des informations entre votre mutuelle et la Sécurité sociale, vous n’avez rien à faire pour être remboursé. C’est l’Assurance maladie qui enverra le décompte de vos frais de santé à votre mutuelle. Vous recevrez le remboursement par virement sous environ 3 jours.
  • Sans télétransmission : si vous n’aviez pas votre carte vitale au moment de votre consultation ou si votre mutuelle n’accepte pas le tiers-payant, le délai de prise en charge sera plus long. Ça sera à vous de transmettre votre feuille de soins à la Sécurité sociale, puis, d’envoyer le bordereau de remboursement à votre assureur santé. Comptez minimum 15 jours pour être remboursé sur votre compte bancaire.

⏱️ Comment se faire rembourser rapidement par sa mutuelle ?

La solution la plus rapide pour obtenir un remboursement de la part de votre mutuelle est la télétransmission entre la Sécurité sociale et la mutuelle. S’il y a bien un accord de télétransmission grâce au système NOEMIE, vous n’avez aucune démarche à faire pour être remboursé. Vous devez simplement utiliser votre carte vitale lors du paiement à la fin de la consultation. C’est la Sécurité sociale qui transmet les informations de remboursement à votre mutuelle santé. Comptez en moyenne 3 jours à partir de la réception de la feuille de soins pour être remboursé.

💡 Notre astuce : avant de souscrire à un contrat, nous vous recommandons de vérifier les avis clients pour être sûr que les délais de remboursement de la mutuelle ne soient pas trop longs.

⚠️ Attention

Sachez que le délai de remboursement pour des soins non pris en charge par la Sécurité sociale sera plus long. Vous devrez directement transmettre votre facture à votre mutuelle par courrier, par mail ou en envoyant une photo via l’application pour certaines mutuelles. Une fois la facture reçue, comptez environ 48 à 72 heures pour recevoir votre remboursement, pour les complémentaires les plus rapides.

❓ FAQ - Toutes vos questions sur le remboursement de la mutuelle

🗓️ Combien de temps faut-il garder les remboursements mutuelle ?

Il est conseillé de garder les relevés de remboursements de mutuelle pendant au moins deux ans. Ce délai correspond au délai de prescription de droit commun en matière d’assurance. /p>

✌️ Peut on se faire rembourser par 2 mutuelles ?

Non,, il est impossible de se faire rembourser par deux mutuelles pour le même soin médical. Bien que la loi autorise le cumul de deux mutuelles, par exemple en bénéficiant d’une mutuelle d’entreprise et en souscrivant une complémentaire santé individuelle, cela ne donne pas droit à un double remboursement. Le total des remboursements de la Sécurité sociale et des deux mutuelles ne peut pas excéder le montant des frais réellement engagés.

📝 Comment savoir si ma mutuelle rembourse les dépassements d'honoraires ?

Pour savoir si votre mutuelle rembourse les dépassements d'honoraires, vous pouvez :

  • Consulter votre contrat de mutuelle
  • Contacter votre mutuelle
  • Consulter le tableau de garantie
  • Vérifier les modalités de remboursement

✍️ Ma mutuelle ne me rembourse pas, que faire ?

Si votre mutuelle ne vous rembourse pas comme vous le pensiez ou comme vous l'espériez, vous pouvez contacter votre mutuelle, faire une réclamation ou daire appel à un médiateur.

🔍 En cas de changement de mutuelle, quelle mutuelle procède au remboursement ?

En cas de changement de mutuelle, c'est généralement la nouvelle mutuelle que vous avez choisie qui procède au remboursement des frais médicaux engagés après la date d'effet de votre nouveau contrat.

Un doute sur vos remboursements ?

Un conseiller vous accompagne !

Un doute sur vos remboursements ?

Votre conseiller Jechange vous accompagne du lundi au samedi 

☎️ 01 86 65 98 65 📞 Être rappelé