Calcul remboursement mutuelle : comment ça marche ?

Il est primordial de bien comprendre le calcul de remboursement de sa mutuelle pour assurer la bonne couverture de ses frais de santé. Alors, comment calculer le remboursement de sa mutuelle ?

💡 Afin de minimiser vos frais, nous vous recommandons de choisir un contrat de mutuelle avec de bonnes garanties sur vos besoins de santé.

Prise en charge complémentaire santé en forfait en euros

Vous pouvez également trouver des soins remboursés en euros sur votre contrat. Il s’agit des soins qui ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale. C’est par exemple le cas pour le remboursement de la médecine douce, certaines pilules contraceptives ou encore la chirurgie réfractive.

Ce type de prise en charge permet à l’assuré de dépenser la somme d’argent définie dans son contrat et d’être remboursé de ce même montant. Par exemple, la compagnie d’assurance Acheel propose à ses clients un forfait de 200 € pour la médecine douce (acupuncture, diététique, homéopathie, etc.).

Remboursement assurance santé en frais réels

La prise en charge en frais réels vous permet d’être intégralement remboursé sur vos frais de santé. Le montant du remboursement est plafonné et inscrit dans votre contrat de mutuelle.

Ce type de remboursement est plus rare et ne concerne qu’une seule garantie : le forfait journalier d’hospitalisation. Par exemple, si vous restez hospitalisé pendant 2 jours, vous serez remboursé de 40 € (20 € x 2 jours).

🔎 Simulateur mutuelle : calculez votre reste à charge !

Utilisez notre simulateur de remboursement pour calculer la prise en charge de la Sécurité sociale et de la mutuelle ! Renseignez le tarif de votre consultation, sélectionnez le professionnel de santé consulté et découvrez votre reste à charge à prévoir.

Simulation du remboursement de la mutuelle et la Sécurité sociale - consultation médecin

Simulation du remboursement de la mutuelle et la Sécurité sociale - soins optiques

Simulation du remboursement de la mutuelle et la Sécurité sociale - soins dentaires

👍 Comment savoir si ma mutuelle rembourse bien ?

Pour savoir si votre mutuelle rembourse correctement vos dépenses de santé, reportez-vous aux niveaux de garanties figurant sur votre contrat. Vous devez vous assurer que vos niveaux de remboursements sont suffisants pour couvrir vos besoins de santé. Pour une consultation chez un médecin de secteur 1, une mutuelle proposant un remboursement à 100% est suffisante. En revanche, pour les médecins de secteur 2 ou les médecins qui appliquent des dépassements d’honoraires, il est fortement recommandé d’avoir une mutuelle à minimum 200%. Vous obtiendrez ainsi une meilleure prise en charge de vos frais !

Autre exemple : si vous avez de gros problèmes dentaires, assurez-vous d’avoir un remboursement à minimum 300% ainsi qu’une prise en charge en euros pour les soins non remboursés par l’Assurance maladie. Le dentaire étant l’un des postes de santé les plus onéreux, il est nécessaire d’avoir de bons niveaux de garanties pour être bien remboursé !

⚠️ Notez également que les dépassements d’honoraires pratiqués par certains professionnels de santé sont légion courantes dans les grandes villes.

📃 Comment se faire rembourser rapidement par sa mutuelle ?

La solution la plus rapide pour obtenir un remboursement de la part de votre mutuelle est la télétransmission entre la Sécurité sociale et la mutuelle. S’il y a bien un accord de télétransmission grâce au système NOEMIE, vous n’avez aucune démarche à faire pour être remboursé. Vous devez simplement utiliser votre carte vitale lors du paiement à la fin de la consultation. C’est la Sécurité sociale qui transmet les informations de remboursement à votre mutuelle santé. Comptez en moyenne 3 jours à partir de la réception de la feuille de soins pour être remboursé.

💡 Notre astuce : avant de souscrire à un contrat, nous vous recommandons de vérifier les avis clients pour être sûr que les délais de remboursement de la mutuelle ne soient pas trop longs.

👀 Une mutuelle à 100%, 200%, 300% : qu'est-ce que c'est ?

Afin d’adapter ses offres à chaque client, une mutuelle propose plusieurs formules d’assurance santé avec des niveaux de garanties différents. Plus ces niveaux sont élevés et mieux vous serez remboursé ! Pour être bien couvert, nous vous recommandons alors de choisir des niveaux de garanties supérieurs à 100% sur les postes de santé pour lesquels vous avez de réels besoins.

1. Remboursement de la mutuelle à 100%
   Lorsqu’un soin est remboursé à 100% par votre mutuelle, cela ne signifie pas qu’il est intégralement remboursé ! Cela veut dire qu’elle prend en charge votre ticket modérateur pour atteindre les 100% du tarif de convention. Dans ce cas-là, la Sécurité sociale rembourse donc 70% de la base de remboursement et votre mutuelle les 30% restants. Ce type de remboursement de mutuelle est suffisant pour les patients consultant des médecins conventionnés de secteur 1.
2. Remboursement de la mutuelle à 200%
   Très souvent, les professionnels de santé pratiquent des tarifs supérieurs au tarif de convention. Dans ces cas-là, il est important d’avoir de bons niveaux de garanties afin d’être mieux pris en charge. C’est à partir de 200% que la prise en charge de votre mutuelle sur certains soins devient vraiment intéressante.
3. Remboursement de la mutuelle à 300%
   Un remboursement d’un soin à 300% par votre complémentaire signifie que vous serez remboursé de 3 fois la base dédiée à un soin par la Sécurité sociale et votre mutuelle. C’est l’idéal pour des médecins non conventionnés OPTAM.

Pour mieux comprendre le remboursement de la mutuelle à 100%, 200% et 300%, nous pouvons prendre l’exemple de la prise en charge d’une consultation chez un médecin secteur 2 non conventionné OPTAM à 50 €.

Informations prises sur le site Selectra.info en 2023.

🔃 Comment s'effectue le remboursement de la mutuelle ?

Tout d’abord, il est important de savoir que le remboursement de la mutuelle se fait par virement bancaire. Pour recevoir les virements sur votre compte bancaire, il faut, au préalable, renseigner vos informations bancaires sur votre compte Ameli. Vous pourrez aussi avoir accès à tous vos documents comme votre décompte de la Sécurité sociale, regroupant vos derniers remboursements. Cela pourra vous être très utile si vous souhaitez faire une réclamation sur Ameli pour un remboursement non reçu, par exemple.

Le remboursement de la mutuelle diffère selon l’utilisation de la télétransmission.

• Avec télétransmission : s’il y a un accord de télétransmission des informations entre votre mutuelle et la Sécurité sociale, vous n’avez rien à faire pour être remboursé. C’est l’Assurance maladie qui enverra le décompte de vos frais de santé à votre mutuelle. Vous recevrez le remboursement par virement sous environ 3 jours.
• Sans télétransmission : si vous n’aviez pas votre carte vitale au moment de votre consultation ou si votre mutuelle n’accepte pas le tiers-payant, le délai de prise en charge sera plus long. Ça sera à vous de transmettre votre feuille de soins à la Sécurité sociale, puis, d’envoyer le bordereau de remboursement à votre assureur santé. Comptez minimum 15 jours pour être remboursé sur votre compte bancaire.