Calcul remboursement mutuelle : comment ça marche ?
Il est primordial de bien comprendre le calcul de remboursement de sa mutuelle pour assurer la bonne couverture de ses frais de santé. Alors, comment calculer le remboursement de sa mutuelle ?
đž Type de remboursement de la mutuelle |
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đ€ Comment calculer le remboursement de la mutuelle ? | Le calcul du remboursement de la mutuelle se fait sur la base de remboursement de la SĂ©curitĂ© sociale. |
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đ€ Comment comprendre le remboursement de la mutuelle santĂ© ?
Pour connaĂźtre le remboursement de la mutuelle santĂ©, il faut tout dâabord comprendre ce quâelle rembourse et Ă quel moment elle intervient. La complĂ©mentaire santĂ© complĂšte le remboursement de la SĂ©curitĂ© sociale. Elle prend en charge intĂ©gralement ou partiellement votre ticket modĂ©rateur. ? Ce ticket correspond Ă la part qui nâa pas Ă©tĂ© remboursĂ©e par la SĂ©curitĂ© sociale.
Il faut savoir que lâAssurance maladie rembourse partiellement vos frais de santĂ© sur une base, appelĂ©e le âtarif de conventionâ. Dans la plupart des cas, elle prend donc en charge vos frais de santĂ© Ă hauteur de 70% de la base de remboursement, bien souvent insuffisante. Câest votre complĂ©mentaire qui rembourse ensuite vos frais restants selon les garanties prĂ©sentes dans votre contrat.
Pour mieux comprendre comment fonctionne la prise en charge de la mutuelle santĂ©, nous pouvons prendre lâexemple dâune consultation chez un mĂ©decin de secteur 1.
- La consultation vous coĂ»te 25 âŹ.
- La SĂ©curitĂ© sociale vous remboursera 70% de la base de remboursement Ă©tablie Ă 25⏠dans ce cas, soit 16,50 âŹ.
- Votre ticket modĂ©rateur est donc de 8,50 âŹ.
- Selon vos garanties, votre mutuelle prendra plus ou moins en charge ce ticket.
đĄ Bon Ă savoir !
Une mutuelle avec un remboursement Ă 100% est suffisante pour les mĂ©decins de secteur 1. NĂ©anmoins, pour les mĂ©decins de secteur 2 et 3, une mutuelle Ă minimum 200% sera nĂ©cessaire. â ïž Les mĂ©decins de secteur 1 peuvent appliquer des dĂ©passements dâhonoraires en cas de demande particuliĂšre comme une consultation Ă domicile.
Il est alors indispensable de souscrire à une complémentaire santé avec des garanties adaptées à vos besoins afin de pallier ses dépenses de santé.
đž Fonctionnement remboursement de mutuelle : les types de prise en charge
Le remboursement de la mutuelle santĂ© vous permet dâobtenir un reste Ă charge plus ou moins important selon les niveaux de garanties prĂ©vus par votre contrat. Vous pouvez retrouver ces niveaux de remboursements dans le tableau de garanties de votre formule. Ils sont gĂ©nĂ©ralement exprimĂ©s de 3 maniĂšres diffĂ©rentes :
- en pourcentage ;
- en forfait en euros ;
- en frais réels.
Remboursement mutuelle en pourcentage
Lorsque le niveau de garanties est exprimĂ© en pourcentage, cela signifie que le soin pratiquĂ© dispose dâune base de remboursement de la SĂ©curitĂ© sociale (appelĂ©e BRSS). Le calcul du remboursement de la mutuelle sâeffectuera alors sur cette BRSS.
Pour mieux comprendre le remboursement de la complĂ©mentaire santĂ© en pourcentage, prenons lâexemple dâune pose dâune couronne dentaire en zircone Ă 440 âŹ.
- La SĂ©curitĂ© sociale vous rembourse de 70% de la base de remboursement de 120 ⏠soit 84 âŹ.
- Une mutuelle santĂ© Ă 100% prend en charge le reste pour complĂ©ter jusquâĂ 120 ⏠soit 36 âŹ.
- Vous serez donc remboursĂ© de 120 ⏠: votre reste Ă charge sera donc de 320 âŹ.
đĄ Afin de minimiser vos frais, nous vous recommandons de choisir un contrat de mutuelle avec de bonnes garanties sur vos besoins de santĂ©.
Prise en charge complémentaire santé en forfait en euros
Vous pouvez Ă©galement trouver des soins remboursĂ©s en euros sur votre contrat. Il sâagit des soins qui ne sont pas remboursĂ©s par la SĂ©curitĂ© sociale. Câest par exemple le cas pour le remboursement de la mĂ©decine douce, certaines pilules contraceptives ou encore la chirurgie rĂ©fractive.
Ce type de prise en charge permet Ă lâassurĂ© de dĂ©penser la somme dâargent dĂ©finie dans son contrat et dâĂȘtre remboursĂ© de ce mĂȘme montant. Par exemple, la compagnie dâassurance Acheel propose Ă ses clients un forfait de 200 ⏠pour la mĂ©decine douce (acupuncture, diĂ©tĂ©tique, homĂ©opathie, etc.).
Remboursement assurance santé en frais réels
La prise en charge en frais rĂ©els vous permet dâĂȘtre intĂ©gralement remboursĂ© sur vos frais de santĂ©. Le montant du remboursement est plafonnĂ© et inscrit dans votre contrat de mutuelle.
Ce type de remboursement est plus rare et ne concerne quâune seule garantie : le forfait journalier dâhospitalisation. Par exemple, si vous restez hospitalisĂ© pendant 2 jours, vous serez remboursĂ© de 40 ⏠(20 ⏠x 2 jours).
đ Simulateur mutuelle : calculez votre reste Ă charge !
Utilisez notre simulateur de remboursement pour calculer la prise en charge de la Sécurité sociale et de la mutuelle ! Renseignez le tarif de votre consultation, sélectionnez le professionnel de santé consulté et découvrez votre reste à charge à prévoir.
Simulation du remboursement de la mutuelle et la Sécurité sociale - consultation médecin
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đ Comment savoir si ma mutuelle rembourse bien ?
Pour savoir si votre mutuelle rembourse correctement vos dĂ©penses de santĂ©, reportez-vous aux niveaux de garanties figurant sur votre contrat. Vous devez vous assurer que vos niveaux de remboursements sont suffisants pour couvrir vos besoins de santĂ©. Pour une consultation chez un mĂ©decin de secteur 1, une mutuelle proposant un remboursement Ă 100% est suffisante. En revanche, pour les mĂ©decins de secteur 2 ou les mĂ©decins qui appliquent des dĂ©passements dâhonoraires, il est fortement recommandĂ© dâavoir une mutuelle Ă minimum 200%. Vous obtiendrez ainsi une meilleure prise en charge de vos frais !
Autre exemple : si vous avez de gros problĂšmes dentaires, assurez-vous dâavoir un remboursement Ă minimum 300% ainsi quâune prise en charge en euros pour les soins non remboursĂ©s par lâAssurance maladie. Le dentaire Ă©tant lâun des postes de santĂ© les plus onĂ©reux, il est nĂ©cessaire dâavoir de bons niveaux de garanties pour ĂȘtre bien remboursĂ© !
â ïž Notez Ă©galement que les dĂ©passements dâhonoraires pratiquĂ©s par certains professionnels de santĂ© sont lĂ©gion courantes dans les grandes villes.
đ Bon Ă savoir !
Si vous souhaitez changer de mutuelle pour une complĂ©mentaire qui rembourse mieux, votre nouvel assureur peut se charger dâinformer votre ancienne complĂ©mentaire et la SĂ©curitĂ© sociale du changement. Vous nâavez aucune dĂ©marche Ă effectuer !
đ Comment se faire rembourser rapidement par sa mutuelle ?
La solution la plus rapide pour obtenir un remboursement de la part de votre mutuelle est la tĂ©lĂ©transmission entre la SĂ©curitĂ© sociale et la mutuelle. Sâil y a bien un accord de tĂ©lĂ©transmission grĂące au systĂšme NOEMIE, vous nâavez aucune dĂ©marche Ă faire pour ĂȘtre remboursĂ©. Vous devez simplement utiliser votre carte vitale lors du paiement Ă la fin de la consultation. Câest la SĂ©curitĂ© sociale qui transmet les informations de remboursement Ă votre mutuelle santĂ©. Comptez en moyenne 3 jours Ă partir de la rĂ©ception de la feuille de soins pour ĂȘtre remboursĂ©.
đĄ Notre astuce : avant de souscrire Ă un contrat, nous vous recommandons de vĂ©rifier les avis clients pour ĂȘtre sĂ»r que les dĂ©lais de remboursement de la mutuelle ne soient pas trop longs.
â ïž Bon Ă savoir !
Sachez que le dĂ©lai de remboursement pour des soins non pris en charge par la SĂ©curitĂ© sociale sera plus long. Vous devrez directement transmettre votre facture Ă votre mutuelle par courrier, par mail ou en envoyant une photo via lâapplication pour certaines mutuelles. Une fois la facture reçue, comptez environ 48 Ă 72 heures pour recevoir votre remboursement, pour les complĂ©mentaires les plus rapides.
đ Une mutuelle Ă 100%, 200%, 300% : qu'est-ce que c'est ?
Afin dâadapter ses offres Ă chaque client, une mutuelle propose plusieurs formules dâassurance santĂ© avec des niveaux de garanties diffĂ©rents. Plus ces niveaux sont Ă©levĂ©s et mieux vous serez remboursĂ© ! Pour ĂȘtre bien couvert, nous vous recommandons alors de choisir des niveaux de garanties supĂ©rieurs Ă 100% sur les postes de santĂ© pour lesquels vous avez de rĂ©els besoins.
- Remboursement de la mutuelle Ă 100%
Lorsquâun soin est remboursĂ© Ă 100% par votre mutuelle, cela ne signifie pas quâil est intĂ©gralement remboursĂ© ! Cela veut dire quâelle prend en charge votre ticket modĂ©rateur pour atteindre les 100% du tarif de convention. Dans ce cas-lĂ , la SĂ©curitĂ© sociale rembourse donc 70% de la base de remboursement et votre mutuelle les 30% restants. Ce type de remboursement de mutuelle est suffisant pour les patients consultant des mĂ©decins conventionnĂ©s de secteur 1. - Remboursement de la mutuelle Ă 200%
TrĂšs souvent, les professionnels de santĂ© pratiquent des tarifs supĂ©rieurs au tarif de convention. Dans ces cas-lĂ , il est important dâavoir de bons niveaux de garanties afin dâĂȘtre mieux pris en charge. Câest Ă partir de 200% que la prise en charge de votre mutuelle sur certains soins devient vraiment intĂ©ressante. - Remboursement de la mutuelle Ă 300%
Un remboursement dâun soin Ă 300% par votre complĂ©mentaire signifie que vous serez remboursĂ© de 3 fois la base dĂ©diĂ©e Ă un soin par la SĂ©curitĂ© sociale et votre mutuelle. Câest lâidĂ©al pour des mĂ©decins non conventionnĂ©s OPTAM.
Pour mieux comprendre le remboursement de la mutuelle Ă 100%, 200% et 300%, nous pouvons prendre lâexemple de la prise en charge dâune consultation chez un mĂ©decin secteur 2 non conventionnĂ© OPTAM Ă 50 âŹ.
Taux de remboursement mutuelle | Remboursement Sécurité sociale | Participation forfaitaire | Prise en charge mutuelle | Montant remboursé et reste à charge du patient |
---|---|---|---|---|
100% | 16,10 ⏠(70% de la BR de 23 âŹ) | 1 ⏠| 5,90 ⏠| âïž Montant remboursĂ© : 22 ⏠â Reste Ă charge : 27 ⏠|
200% | 16,10 ⏠(70% de la BR de 23 âŹ) | 1 ⏠| 29,90 ⏠| âïž Montant remboursĂ© : 39 ⏠â Reste Ă charge : 4 ⏠|
300% | 16,10 ⏠(70% de la BR de 23 âŹ) | 1 ⏠| 43,90 ⏠| âïž Montant remboursĂ© : 60 ⏠âïž Reste Ă charge : 0 ⏠|
Informations prises sur le site Selectra.info en 2023.
đ Comment s'effectue le remboursement de la mutuelle ?
Tout dâabord, il est important de savoir que le remboursement de la mutuelle se fait par virement bancaire. Pour recevoir les virements sur votre compte bancaire, il faut, au prĂ©alable, renseigner vos informations bancaires sur votre compte Ameli. Vous pourrez aussi avoir accĂšs Ă tous vos documents comme votre dĂ©compte de la SĂ©curitĂ© sociale, regroupant vos derniers remboursements. Cela pourra vous ĂȘtre trĂšs utile si vous souhaitez faire une rĂ©clamation sur Ameli pour un remboursement non reçu, par exemple.
Le remboursement de la mutuelle diffĂšre selon lâutilisation de la tĂ©lĂ©transmission.
- Avec tĂ©lĂ©transmission : sâil y a un accord de tĂ©lĂ©transmission des informations entre votre mutuelle et la SĂ©curitĂ© sociale, vous nâavez rien Ă faire pour ĂȘtre remboursĂ©. Câest lâAssurance maladie qui enverra le dĂ©compte de vos frais de santĂ© Ă votre mutuelle. Vous recevrez le remboursement par virement sous environ 3 jours.
- Sans tĂ©lĂ©transmission : si vous nâaviez pas votre carte vitale au moment de votre consultation ou si votre mutuelle nâaccepte pas le tiers-payant, le dĂ©lai de prise en charge sera plus long. Ăa sera Ă vous de transmettre votre feuille de soins Ă la SĂ©curitĂ© sociale, puis, dâenvoyer le bordereau de remboursement Ă votre assureur santĂ©. Comptez minimum 15 jours pour ĂȘtre remboursĂ© sur votre compte bancaire.