Dépassements d'honoraires : comment optimiser le remboursement de la mutuelle ?

Dentiste, chirurgien, médecin, kiné… Les dépassements d’honoraires tendent à se généraliser chez de nombreux spécialistes, notamment dans les grandes agglomérations où le niveau des loyers et le coût de la vie rendent les tarifs de la Sécurité sociale parfois difficilement tenables pour les professionnels de santé. Quelles sont les règles applicables en la matière ? Dans tous les cas, la souscription d’une bonne complémentaire santé voire d’une surcomplémentaire s’impose comme une nécessité pour certains types de soins afin de se prémunir en cas de lourds dépassements.

Que sont les dépassements d’honoraires ?

Le régime de l’Assurance maladie se base sur ce tarif de référence pour calculer les remboursements accordés aux assurés qu’elle exprime en pourcentage. Le tarif de base d’une consultation chez un médecin généraliste est par exemple fixé à 25 €. L’Assurance maladie rembourse 70 % de ce montant, c’est-à-dire 17,50 €, sous réserve toutefois de consulter le praticien désigné comme votre médecin traitant .

Pour obtenir un remboursement à 100 % du tarif de base ( moins 1 € au titre de la participation forfaitaire ), il sera nécessaire de disposer d’une mutuelle santé, nous y reviendrons. Un médecin pratique des « dépassements d’honoraires » lorsqu’il facture au patient un montant supérieur au tarif de base de la Sécurité sociale. Si un généraliste vous réclame par exemple 62,50 € au titre d’une consultation, il s’agit d’un dépassement d’honoraires de 250 % du tarif de base.

Les dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés par l’Assurance maladie, qui ne prend en compte que le tarif de base. Ainsi, elle vous remboursera de la même manière pour une consultation à 62,50 € que pour celle à 25 €.

Secteur 1, 2 et 3 : quelles sont les règles et les limites ?

Selon le secteur de conventionnement de votre médecin, les règles et les limites applicables à ses dépassements d’honoraires varient de façon importante.

1. S’il est conventionné en secteur 1, le médecin est contraint d’appliquer le tarif de base de la Sécurité sociale et ne peut pas pratiquer de dépassement d’honoraires, sauf en cas d’« exigence particulière » de votre part. Dans le cas de la médecine de ville, il peut s’agir notamment d’une visite à domicile en journée, qui fera l’objet d’une majoration de déplacement de 10 €, voire davantage selon l’heure de la journée. Ainsi, la majoration sera par exemple de 38,50 € en cas de consultation à domicile entre 20h00 et 00h00 ou entre 6h00 et 8h00 pour un total de 63,50 € (25 € + 38,50 €). Ces tarifs revalorisés sont encadrés et ne s’appliquent que si le déplacement du praticien s’avère « médicalement justifié ». Dans le cas inverse, le médecin peut encore augmenter le tarif exigé, avec pour seule limite le sens du « tact » et de la « mesure » selon la formule consacrée.
2. Un médecin conventionné en secteur 2 est libre de pratiquer des dépassements d’honoraires à sa guise, y compris pour une consultation classique et sans exigence particulière du malade. Il doit cependant en théorie ne jamais dépasser 150% du tarif de base, soit par exemple 70 euros pour une consultation de spécialiste à 28 euros. Au-delà, le prix demandé est considéré comme abusif et l’expose à des sanctions. En août 2013, 554 médecins et chirurgiens avaient ainsi été épinglés par l’Assurance maladie pour leurs tarifs élevés.
3. Les médecins non conventionnés, dits en « secteur 3 », ne sont soumis à aucune contrainte. Ils peuvent pratiquer les tarifs de leur choix, sans limitation autre que ce que leurs patients sont prêts à payer. Les médecins en secteur 3 sont relativement rares (on en compte un peu moins de 1000) dans la mesure où leurs soins ne sont pas remboursés du tout par l’Assurance maladie, hormis un « tarif d’autorité » symbolique qui s’élève à 0,61 € pour un généraliste et 1,22 € pour un spécialiste. Une spécificité particulièrement dissuasive pour la plupart des patients !

Les dépassements d'honoraires en soins dentaires et chirurgie

Comme pour la médecine générale, les soins dentaires et la chirurgie sont concernés par les dépassements d’honoraires. En chirurgie, ces derniers peuvent parfois atteindre plusieurs milliers d’euros.

Dépassements d'honoraires chez le dentiste

Les dépassements d’honoraires sont très encadrés pour une consultation chez un chirurgien-dentiste. Ils ne sont possibles que dans les cas suivants :

• si le patient a des exigences particulières, comme par exemple s’il consulte en dehors des horaires habituels du cabinet (soirs, week-ends…) ;
• si le chirurgien-dentiste dispose d'un droit permanent à dépassement (DP).

Il en va de même pour les médecins stomatologistes à une subtilité près : certains d’entre eux peuvent exercer en secteur 2. Dans ce cas, le spécialiste sera libre de fixer ses honoraires. Il devra toutefois le faire « avec tact et mesure » et vous informer de ses tarifs. Côté prise en charge, comme pour la médecine générale, l’Assurance Maladie vous remboursera 70 % du tarif de convention pour une consultation chez un chirurgien-dentiste. Le tarif de base étant de 23 euros, la Sécurité sociale vous remboursera de 16,10 euros, le complément restant à votre charge.

Dépassements d'honoraires chez le chirurgien

Un anesthésiste peut-il pratiquer des dépassements d’honoraires ? Est-il possible d’éviter un dépassement d’honoraires pour une IRM ? Dans les hôpitaux publics, cette pratique n’est pas autorisée, contrairement aux cliniques privées. En règle générale, des operations très techniques qui impliquent l’utilisation d’un matériel cher et très performant, y font souvent l’objet de dépassements d’honoraires. Les dépassements varient également en fonction de la spécialité et peuvent atteindre pour leur fourchette haute jusqu’à :

• 500 euros pour une opération du canal carpien ;
• 1000 euros pour une chirurgie des yeux ;
• 1500 euros pour une opération du ménisque ;
• 2000 euros pour une ablation de la glande thyroïde ou une opération de la vésicule biliaire ;
• voire, 3000 euros pour une prothèse de la hanche ou du genou.

Cependant, rassurez-vous, ces chiffres représentent des niveaux de dépassements d’honoraires maximums et, selon la région et l’établissement, ces derniers peuvent ne pas dépasser 50 ou 150 euros. Dans tous les cas, les modalités de remboursement de l’Assurance Maladie ne varient pas et il vous faudra souscrire une complémentaire santé si vous souhaitez bénéficier d’une prise en charge intégrale de ces frais.

Optimiser le remboursement des dépassements d’honoraires grâce à la mutuelle

Si vous ne possédez pas de bonne complémentaire santé, vous courez le risque de devoir assumer financièrement une part importante du prix de votre prochaine consultation médicale.  Il vous faudra non seulement régler le « ticket modérateur » (qui correspond à la partie du tarif de base non prise en charge par la Sécurité sociale) mais aussi l’intégralité des dépassements d’honoraires que le praticien pourrait vous facturer. Souscrire une mutuelle peut donc se révéler très intéressant en cas de problème de santé !

Mais avant de souscrire, prenez le temps de faire le point sur vos besoins et ceux de votre famille en listant par exemple vos dépenses de santé les plus fréquentes (en dentaire, en optique, en médecine spécialisée…). Vous pourrez ainsi cibler les formules qui offrent un bon niveau de remboursement sur les postes qui vous seront les plus utiles. Afin de dénicher le meilleur contrat, n’hésitez pas à passer par un courtier spécialisé en mutuelles santé ou un comparateur mutuelle santé en ligne, deux services proposés gratuitement par JeChange. Ensuite, comparez avec attention les points suivants entre les différentes offres :

• les garanties et les exclusions ;
• les niveaux et délais de remboursement pour chaque catégorie de soins ;
• l’existence ou non de délais de carence, ces périodes durant lesquelles vous payez déjà vos cotisations mais ne pouvez pas encore prétendre au remboursement de certains soins ;
• la possibilité de bénéficier du tiers payant ;
• la présence ou non d’un questionnaire de santé ;
• le montant des cotisations.

Lors de votre choix d'une nouvelle mutuelle, il est important de bien comprendre les taux de remboursement des complémentaires santé pour éviter toute mauvaise interprétation. Par exemple, un remboursement d’une consultation chez le généraliste à « 150 % » signifie que la mutuelle prendra en charge le ticket modérateur et, le cas échéant, un dépassement d’honoraires pouvant aller jusqu’à 50 % du tarif de base. Enfin, si vous souhaitez être mieux protégé contre les dépassements d’honoraires sur des soins bien ciblés, la souscription d’une « surcomplémentaire » à la carte peut représenter un véritable intérêt.

Éviter les dépassements d’honoraires : quelques conseils

S’il est dépourvu d’une mutuelle suffisamment protectrice, un patient n’est pas pour autant démuni face à un dépassement d’honoraires important et inattendu.

1. Premier conseil : demandez un devis. Depuis 2008, la loi impose aux praticiens de présenter un devis écrit au patient avant toute consultation si le montant facture dépasse 70 €.  Vous êtes évidemment libres d’accepter ou refuser ce devis et pourrez solliciter plusieurs spécialistes afin de faire jouer la concurrence. Cette précaution est notamment indispensable dans certains secteurs comme l’orthodontie, où la liberté des tarifs est la règle et où un programme de soins complet peut vite se chiffrer en milliers d’euros.
2. Deuxième conseil : privilégiez les médecins de secteur 1. Si vous ne pouvez pas vous permettre de payer un dépassement d’honoraires, mieux vaut vérifier au préalable que le médecin que vous envisagez de consulter est bien conventionné en secteur 1 ! Pour cela, il vous suffit de consulter l’annuaire santé du site de l’Assurance maladie. En sélectionnant la spécialité désirée, en renseignant votre commune de résidence et en choisissant « honoraires sans dépassement » dans le menu déroulant, vous pourrez prendre connaissance de l’ensemble des professionnels locaux en secteur 1 qui pratiquent les tarifs de base de l’Assurance maladie.
3. Troisième conseil : tournez-vous vers un médecin ayant signé l’OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée – ex CAS). Si vous n’avez pas le choix et que vous devez vous rendre à une consultation chez un médecin de secteur 2, essayez de trouver un médecin ayant signé l’OPTAM. Ces médecins ont accepté de limiter leurs dépassements d’honoraires à 200% des tarifs de convention, et votre prise en charge sera meilleure qu’avec un médecin non signataire. En effet, depuis le 1er mai 2017, la base de remboursement est de 25 € pour un médecin de secteur 2 signataire, alors qu’elle est de 23 € avec un médecin non-signataire de l’OPTAM. En outre, depuis 2017, les mutuelles dites responsables sont tenues de ne pas rembourser les dépassements d’honoraires au-delà de 100% du tarif de l’Assurance maladie pour les médecins non conventionnés et les praticiens non signataires de l’OPTAM. Pour une consultation d’un médecin n’ayant pas adhéré à l’OPTAM, vous ne pouvez donc pas bénéficier d’une prise en charge globale supérieure à 46€. En revanche, sachez qu’il n’y a pas de plafond pour les remboursements de médecins signataires. Pour savoir si votre médecin de secteur 2 a signé ou non l’OPTAM, rendez-vous également sur le site www.ameli.fr.

Le saviez-vous ?
« En vigueur depuis le 1^er avril 2015, les nouveaux contrats responsables encouragent très vivement les assurés à consulter les médecins ayant adhéré aux contrats d'accès aux soins », rappelle Alexis Debut, responsable du pôle Assurances au sein de jechange. « A contrario, le choix d'un contrat non responsable pourrait s'avérer judicieux pour des assurés vivant dans les plus grandes villes, au sein desquelles le nombre de professionnels de secteur 1 est inférieur à la demande suscitée. En effet, la plupart des contrats non responsables couvrent mieux le remboursement des dépenses engagées par les patients n'ayant d'autre choix que de consulter des médecins de secteur 2. Au-delà, ces derniers sont rares à avoir adhéré aux contrats d'accès aux soins. »