C'est quoi un dépassement d'honoraire ?
Les professionnels de santé en secteur 2 et 3 appliquent des dépassements d'honoraires. Cela signifie que le prix des actes médicaux (consultation, chirurgie, soins) dépasse le tarif conventionné de la Sécurité sociale. Sachez que l'Assurance maladie ne rembourse jamais un dépassement d'honoraire, c'est pourquoi une bonne mutuelle est indispensable. On fait le point !
⭐ Le dépassement d'honoraire en bref
Il s'agit d'une majoration du tarif de base fixé par l'Assurance maladie.
Quel remboursement en cas de dépassement honoraire ?
- La Sécurité sociale ne rembourse jamais les remboursements d'honoraires
- Pour un bon remboursement des dépassements d'honoraires, il faut une mutuelle avec une prise en charge minimum de 200 %, idéalement 300%
Comment éviter les dépassements d'honoraires ?
- Consulter un praticien de secteur 1
- Consulter un professionnel de santé de secteur adhérant à l'OPTAM (dépassement d'honoraire maîtrisé)
- Respecter le parcours de soins coordonné
- Souscrire une bonne mutuelle
🔎 Qu'est-ce qu'un dépassement d'honoraire ?
On parle de dépassement d'honoraire lorsqu'un professionnel de santé facture un acte médical ou une consultation plus cher que le tarif de base fixé par la Sécurité sociale, tarif que l'on appelle "base de Remboursement de la Sécurité sociale" (BRSS).
Comment fonctionnent les dépassements d'honoraires ?
Les dépassements d'honoraires sont réglementés et les modalités d'application varient selon le secteur de convention du médecin (secteur 1, 2 ou 3). Ils concernent aussi bien les médecins généralistes que les spécialistes et peuvent varier selon les régions, notamment dans les zones à forte densité comme Paris, Lyon ou Bordeaux.
▶️ Conclusion : une mutuelle santé est indispensable pour espérer être remboursé.
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🧑⚕️ Secteur 1, 2 ou 3 : les dépassements d'honoraires
Qui facture les dépassements d'honoraires ? Ce sont principalement les médecins et professionnels de santé des secteurs 2 et 3 qui pratiquent le dépassement d'honoraire. Ceux du secteur 1 n'appliquent pas de dépassement d'honoraires, sauf cas exceptionnel (visite à domicile, horaire de nuit, etc.).
✔️ Important Selon le secteur de convention de votre médecin, les règles et les limites applicables aux dépassements d’honoraires varient de façon importante. On vous explique !
🟦 Dépassement honoraire - Secteur 1
Les médecins du secteur 1 n'appliquent pas de dépassement d'honoraire.
Ils sont conventionnés avec la Sécurité sociale et appliquent le tarif de base fixé par cette dernière. Cela signifie que vous serez remboursé à 70 % du tarif de base et votre mutuelle prend en charge le ticket modérateur (partie restante après remboursement Sécurité sociale).
Conclusion, vous n'avez pas de reste à charge !
Un dépassement d'honoraire chez un médecin généraliste est toutefois possible lors d'une :
- Consultation au domicile du patient qui implique des frais de déplacement : une visite à domicile en journée entraîne une majoration de 10 € ;
- Consultation hors des horaires habituels (soir, nuit) : une consultation à domicile entre 20h et 00h coûte jusqu'à 63,50 € (26,50 € + 38,50 € de majoration).
💡 Ces dépassements d'honoraires restent encadrés et signalés sur la feuille de soins par le code DE. Ils ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale, mais une mutuelle santé adaptée peut vous rembourser en partie ou en totalité.
🟩 Dépassement honoraire - Secteur 2
Les professionnels de santé du secteur 2 sont également conventionnés avec la Sécurité sociale, mais ils sont autorisés à facturer des dépassements d'honoraires. On distingue deux catégories de professionnel de santé en secteur 2 :
- Les praticiens secteur 2 adhérant à l'OPTAM : cela signifie que le médecin a signé une convention et s'engage à limiter ses dépassements d'honoraires ;
- Les praticiens secteur 2 non adhérant à l'OPTAM : ils sont en droit de pratiquer des dépassements d'honoraires plus importants.
🟨 Dépassement honoraire - Secteur 3
Les praticiens du secteur 3 ne sont pas conventionnés avec la Sécurité sociale.
Ils fixent leurs honoraires de manière totalement libre, et leurs dépassements d'honoraires sont souvent très élevés.
⚠️ Attention, contrairement aux secteurs 1 et 2, le remboursement d'un praticien en secteur 3 se base sur le tarif d'autorité. C'est une base symbolique très faible. Par exemple, pour une consultation à 50 € , la Sécurité sociale ne remboursera que 3,68 € (soit 16 % du tarif conventionnel de 23 €).
📢 Dépassement d'honoraire abusif
Depuis 2009, si le dépassement d'honoraire dépasse 70 €, le praticien est obligé de fournir à son patient, avant l'intervention, un devis écrit avec le prix des actes et des dépassements d'honoraires.
🏥 Dépassement d'honoraire sur les autres soins
Les dépassements d'honoraires concernent aussi des soins spécifiques comme la chirurgie, l'anesthésie ou les soins dentaires. Leur montant peut varier selon la nature de l'acte, le secteur de convention du praticien et le lieu où les soins sont réalisés (secteur public ou privé).
🦷 Dépassement d'honoraire en soins dentaires
Les dépassements d'honoraires chez les chirurgiens-dentistes sont strictement encadrés et ne sont possibles que dans certaines situations :
- Exigences particulières du patient : une consultation en dehors des horaires classiques (soirée, week-end) ;
- Droit permanent à dépassement (DP) : réservé aux dentistes ayant obtenu ce droit.
💡 Bon à savoir Certains stomatologues exerçant en secteur 2 peuvent pratiquer un dépassement d'honoraire plus élevé, mais toujours dans la limite de la déontologie (avec tact et mesure).
🏥 Dépassement d'honoraire en chirurgie
Les chirurgiens du secteur public et du secteur privé n'appliquent pas les mêmes règles en matière de dépassement d'honoraire :
- Hôpitaux publics : les dépassements d'honoraires sont interdits, sauf dans le cadre d'une consultation privée ;
- Etablissements et cliniques privés : les dépassements d'honoraires sont autorisés et fréquents. Selon l'établissement, le prix du dépassement d'honoraire peut atteindre 50 % du tarif de base, voire plus.
🩺 Dépassement d'honoraire en anesthésie et autres spécialités
Les anesthésistes et certains spécialistes (radiologues, cardiologues, orthopédiste) appliquent des dépassements d'honoraires, surtout dans les cliniques privées. Pour des examens comme une IRM ou un scanner, le montant du dépassement d'honoraire varie selon l'établissement et l'équipement utilisé, nous vous conseillons de vous renseigner avant de réaliser votre examen !
🩺 Le remboursement dépassement d'honoraire par la mutuelle
Les dépassements d'honoraires peuvent peser lourd dans votre budget santé. Pour réduire votre reste à charge, une bonne mutuelle santé est indispensable. Selon le niveau de garanties souscrit, la mutuelle peut rembourser tout ou partie des dépassements d'honoraires, en complément du ticket modérateur.
Pour être bien remboursé, privilégiez une mutuelle avec une prise en charge à 200% minimum. Prenez également une mutuelle adaptée à vos besoins :
- Prêtez attention à la prise en charge des soins coûteux comme l'orthodontie, les prothèses dentaires ou la chirurgie ;
- Pensez à comparer les mutuelles pour identifier le contrat qui propose les meilleurs remboursements en termes de dépassement d'honoraire.
📍 Exemple de remboursement d'un dépassement d'honoraire par la mutuelle pour une consultation d'un chirurgien en secteur 2 adhérant à l'OPTAM
| Prix de la consultation | Tarif de convention | Remboursement Sécurité sociale (70 %) | Reste à charge | Remboursement Mutuelle à 150 % | Remboursement Mutuelle à 300 % |
|---|---|---|---|---|---|
| 65 € | 31,50 € | 20,05 € 💡 Une participation forfaitaire de 2 € reste à votre charge (non remboursée par la mutuelle) | 40,50 € | 26,30 € Reste à charge = 17,30 € | 42,95 € Reste à charge = 0 € |
Voici des exemples de mutuelle qui proposent de bon remboursement sur les dépassements d'honoraires :
Le signe à côté du numéro indique que l'assureur est partenaire de Selectra.
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Description du profil utilisé pour les devis réalisés en Juin 2024 : Femme retraité de 65 ans, 1960, Pas de mari ni d'enfant à assurer, 24 rue de Mulhouse, 59000 Lille, Régime général
✅ Quelques conseils pour éviter les dépassements d'honoraires
Voici quelques conseils pour éviter de payer des dépassements d'honoraires ou les limiter.
Consultez des professionnels de santé en secteur 1
Ils appliquent uniquement les tarifs de base fixés par la Sécurité sociale, sans dépassement d'honoraire. Vous serez remboursé à 70 % du tarif de base par l'Assurance Maladie, et votre mutuelle prendra en charge le ticket modérateur.
Privilégiez les spécialistes en secteur 2 et adhérants à l'OPTAM
Les praticiens ayant signés l' Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) s'engagent à limiter leurs dépassements d'honoraires, souvent à 200 % maximum du tarif conventionné.
💡 Pour savoir si un médecin est signataire de l'OPTAM, rendez-vous sur le site ameli.fr.
- Préférez les consultations dans un hôpital public où il n'y a pas de dépassements d'honoraires
- Demandez toujours un devis avant une intervention coûteuse : adressez ce devis à votre mutuelle pour connaître votre reste à charge
- Comparez les tarifs avec d'autres praticiens pour choisir l'option la plus adaptée. Ce conseil est particulièrement utile dans des secteurs où les dépassements d'honoraires sont fréquents, comme l'orthodontie ou la chirurgie
- Souscrivez une mutuelle santé adaptée : une bonne mutuelle santé est la seule solution pour couvrir les dépassements d’honoraires
🤝 Peut-on négocier les dépassements d'honoraires ?
Pratique souvent méconnue, il est pourtant possible de négocier les dépassements d'honoraires avec votre médecin. En fonction de votre situation personnelle ou financière, certains praticiens peuvent accepter de réduire leurs honoraires. N'hésitez pas à aborder ce sujet avec eux avant la consultation ou l'intervention : une discussion ouverte peut parfois permettre d'alléger votre facture !