Le tiers payant, c'est quoi ?
Le tiers payant est un dispositif qui permet aux assurés de ne pas avancer leurs frais de santé. Pour certains assurés, le tiers payant est obligatoire et systématique (bénéficiaires de la CSS, de l'AME, patient en ALD, femmes enceintes..). Dans les autres cas, il est facultatif et laissé à la volonté du professionnel de santé. Tiers payant total, partiel, conditions d'obtention, on vous dit tout !
⭐ Le Tiers payant en bref
Le tiers payant est un dispositif permettant aux assurés de ne pas avancer leurs frais de santé
Qui peut bénéficier du tiers payant de la Sécurité sociale ?
- Femmes enceintes
- Victimes d'accident du travail
- Bénéficiaires de la CSS (Complémentarité Santé Solidaire) et de l'AME (Aide Maladie de l'Etat)
- Patients en ALD (Affection Longue Durée)
- Assurés hospitalisés dans un établissement conventionné
- Patients de moins de 26 ans pour l'obtention d'une contraception
- Bénéficiaires d'un programme de dépistage organisé
Comment bénéficier du tiers payant ?
- Respecter le parcours de soins coordonnés
- Présenter votre carte vitale à jour et votre carte de tiers payant mutuelle
🔎 Qu'est-ce que le tiers payant ?
Le tiers payant permet aux assurés de bénéficier d'une avance sur leurs frais médicaux, prise en charge par l’Assurance maladie et/ou leur mutuelle. Pour bénéficier de ce service, le patient doit présenter sa carte vitale aux professionnels de santé (médecins, pharmaciens).
➡️ Pour bénéficier du tiers payant de la Sécurité sociale, il faut respecter 3 conditions :
- Déclarer un médecin traitant
- Présenter sa carte vitale et sa carte de mutuelle aux professionnels de santé
- Respecter le parcours de soins coordonnés
Qui rembourse le tiers payant ? C'est la Sécurité sociale qui paye les professionnels de santé. Si vous bénéficiez aussi du tiers payant mutuelle, la Sécurité sociale demande le remboursement directement à votre organisme complémentaire.
✅ Comment fonctionne le tiers payant ?
Il existe deux types de tiers payant : le tiers payant intégral et le tiers payant partiel.
➡️ Tiers payant intégral ou total
L'assuré n'a rien à régler : il bénéficie d'une avance totale de ses frais de santé. La Sécurité sociale paye le professionnel de santé puis se fait rembourser la part mutuelle par votre complémentaire grâce à la télétransmission.
ATTENTION Sachez qu'il reste toutefois la participation forfaitaire et les franchises médicales à la charge de l'assuré. Sauf pour les bénéficiaires du tiers payant obligatoire (ALD, femmes enceintes...). En cas de tiers payant total, la Sécurité sociale déduira ces sommes sur vos remboursements ultérieurs ou vous les réclamera 1 fois par an par le biais d'un avis de sommes à payer.
➡️ Tiers payant partiel
Avec le tiers payant partiel, l'avance des frais s'applique uniquement sur la partie Sécurité sociale. L'assuré doit payer la part non prise en charge par la Sécurité sociale (part mutuelle et dépassements d'honoraires), appelé ticket modérateur. Ce reste à charge peut être remboursé par votre mutuelle selon les garanties souscrites.
Pour obtenir le remboursement de la part mutuelle en dehors du 1/3 payant, vous avez 2 possibilités :
- Le praticien a passé votre carte vitale : vous êtes remboursé automatiquement grâce à la télétransmission. Attention, cela est possible uniquement si vos informations sont à jour sur le site Ameli (enregistrement de votre complémentaire santé) ;
- Le praticien ne fait pas la télétransmission pour la part mutuelle : il vous donne une feuille de soins acquittée (où apparaît le montant mutuelle payé) que vous devez transmettre à votre complémentaire santé.
🙋 Qui bénéficie du tiers payant ?
Le tiers payant est obligatoire et un droit pour certains assurés :
- Les femmes enceintes
- Les personnes en ALD (Affection longue durée)
- Les bénéficiaires de la CSS (Complémentarité de santé solidaire)
- Les bénéficiaires de l’AME (Aide Médicale de l’Etat)
- Les victimes d’accidents du travail ou de maladie professionnelle
- Les patients hospitalisés dans un établissement conventionné
- Les assurés de moins de 26 ans qui consulte un médecin pour obtenir une contraception
- Les patients ayant accès à des mesures préventives dans le cadre de programmes de dépistage de certaines maladies (dépistage du cancer, mammographie, examen dentaire M'Tdents, etc.)
- Les patientes ayant recours à une IVG (Interruption volontaire de grossesse)
Pour les autres assurés, le tiers payant est facultatif. Depuis la loi du 26 janvier 2016 sur la modernisation du système de santé, le tiers payant est devenu généralisable. Les praticiens sont donc libres de proposer ou non le tiers payant à leur patient. C'est le cas pour les actes de biologie, radiologie, pharmacie et pour le tiers payant chez le médecin généraliste. Pour ce dernier cas, il est rare de se voir proposer le 1/3 payant sauf si vous faites part de difficultés financières.
🩺 Tiers payant et mutuelle, comment ça marche ?
Le tiers payant avec la mutuelle fonctionne de la manière suivante : lorsque vous consultez un professionnel de santé, achetez des médicaments, etc., une partie des frais est prise en charge par la Sécurité sociale, et une autre partie peut être couverte par votre mutuelle. Avec le tiers payant Sécurité sociale et mutuelle, vous n'avancez pas d'argent pour vos frais médicaux.
Pour bénéficier du tiers payant mutuelle, vous devez :
- Choisir une mutuelle avec tiers payant
- Présentez votre carte de tiers payant mutuelle au professionnel de santé
- Enregistrez votre mutuelle auprès de votre CPAM pour enclencher la télétransmission en cas de tiers payant intégral (vos frais de santé sont remboursés directement au praticien)
FAQ sur le tiers payant
✖️ Un médecin peut-il refuser le tiers payant ?
Oui, un médecin peut refuser le tiers payant. Bien que ce dispositif facilite l'accès aux soins pour les patients, il n'est pas obligatoire pour les praticiens en dehors des cas spécifiques de tiers payants obligatoires (bénéficiaires de la CSS, de l'AME, ou en cas d 'ALD).
Certains médecins préfèrent ne pas appliquer le tiers payant en raison des démarches administratives et des délais de remboursement. Si votre médecin ne pratique pas le tiers payant, vous devez avancer les frais et vous faire faire rembourser par la Sécurité sociale et/ou votre mutuelle. Grâce à la télétransmission (avec la carte vitale), le remboursement se fait automatiquement : vous n'avez rien à faire.
👁️ Les dépassements d'honoraires sont-ils couverts par le tiers payant ?
Non, les dépassements d'honoraires ne sont jamais couverts par le tiers payant, même si vous bénéficiez du tiers payant obligatoire. Ce service de dispense d'avance de frais fonctionne uniquement pour les frais de santé remboursés par l'Assurance maladie, hors les dépassements d'honoraires ne le sont pas !
🚨 Pour être remboursé des dépassements d'honoraires, vous devez posséder une mutuelle avec des garanties qui les prévoient.
⚖️ Le tiers payant est-il obligatoire ?
Le tiers payant est obligatoire pour certains assurés :
- Les bénéficiaires de la CSS ;
- Les femmes enceintes à partir du 6ᵉ mois de grossesse ;
- Les accidents du travail ou maladies professionnelles ;
- Les hospitalisations en établissement conventionné ;
- Les moins de 26 ans pour une contraception ;
- Les personnes en ALD ;
- Les bénéficiaires de l'AME ;
- Les actes de prévention (comme les dépistages organisés)
- Les interruptions volontaires de grossesse (IVG) ;
- Les soins liés à un acte de terrorisme ;
💡 En dehors de ces cas, le tiers payant est facultatif et dépend de la volonté du professionnel de santé.