- Quels professionnels pour vos soins d'optique ?
- Frais d’optique : un remboursement symbolique de la Sécurité sociale…
- ...qui doit être complété par une bonne mutuelle
- Frais d’optique et mutuelles : différents modes de calcul
- De nouvelles exigences pour les mutuelles responsables
- Comment bien choisir sa mutuelle en optique ?
Myopie, presbytie, cataracte, hypermétropie… Le niveau de remboursement des montures, lunettes ou lentilles de contact est souvent la principale motivation des personnes qui recherchent une complémentaire santé. Rien d’étonnant à cela : les taux de remboursement du régime de base de la Sécurité sociale en optique sont si faibles que les clients des opticiens, à défaut d’une mutuelle, en sont réduits à régler la quasi-intégralité de la facture ! Les modalités de remboursement des lunettes et frais d’optique peuvent varier selon les mutuelles, mais tendent à s’harmoniser progressivement sous l’effet des nouveaux critères imposés, depuis le 1er avril 2015, aux contrats « responsables ».
Quels professionnels pour vos soins d'optique ?
Plusieurs professionnels des domaines médical et paramédical interviennent dans le traitement des problèmes de vue : l’ophtalmologiste, l’opticien et l’orthoptiste. L’ophtalmologiste (ou ophtalmologue) est un médecin spécialiste des yeux et de leurs troubles et maladies. Ses principales missions consistent à :
- surveiller vos yeux et votre vue ;
- détecter d’éventuels troubles et maladies ;
- prescrire des lunettes, des médicaments et de la rééducation occulaire ;
- réaliser des opérations de chirurgie de l’oeil ;
- orienter vers des sur-spécialistes (chirurgie de la cataracte, des maladies rétiniennes, des glaucomes…).
Côté remboursement, la Sécurité sociale prend en charge 70 % du tarif de base fixé à 25 euros pour une consultation chez un ophtalmologue de secteur 1 ou de secteur 2 adhérent à l’OPTAM et à 23 euros pour un ophtalmologue de secteur 2 non-adhérent à l’OPTAM. De son côté, l’opticien fait partie des professions paramédicales. Son métier : faire des lunettes de vue et donner des lentilles de contact en échange d’une ordonnance du médecin. Il peut également être amené à effectuer un contrôle de votre vue et à renouveler et adapter vos lunettes sans que vous ne passiez au préalable chez votre médecin traitant. L’opticien devra toutefois vous fournir un devis qui précisera le prix et la nature de l’équipement que vous allez acquérir, les options, les conditions de remboursement par la Sécurité sociale et les éventuelles prestations postérieures (apprentissage à la pose de lentilles…). Enfin, l’orthoptiste effectue sur prescription d’un médecin, des dépistages, de la rééducation occulaire, des explorations de la vision et dans certains cas, prescrit lui-même des dispositifs médicaux.
Frais d’optique : un remboursement symbolique de la Sécurité sociale…
Le montant du remboursement de la Sécurité sociale pour vos frais d’optique est calculé en appliquant un pourcentage sur une « base de remboursement » (BR) ou tarif de convention. Le montant est lui-même défini par une nomenclature officielle appelée la « liste des produits et prestations » (LPP). Seul problème : ce tarif de base sous-estime largement le coût réel des soins d’optique et les bases de remboursement sont fixées à un niveau très bas ! Les bases applicables aux personnes majeures restent, d’une manière générale, extrêmement faibles. Pour obtenir la liste des bases de remboursement des verres, vous pouvez consulter le site de l’Assurance Maladie. De leur côté, les verres de lunettes teintés ne sont pas systématiquement remboursés par la Sécurité sociale. Ils doivent faire l’objet d’une prescription médicale qui intervient à la suite d’une pathologie spécifique comme une conjonctivite, une kératite ou une rétinopathie. Dans ce cas seulement, ils feront l’objet des mêmes taux et bases de remboursement que les verres non teintés. Pour être remboursées, les lentilles de contact doivent également résulter d’une pathologie spécifique et être prescrites par une ordonnance médicale, par exemple pour astigmatisme irrégulier, strabisme accommodatif ou aphakie. Certaines populations ont toutefois droit à des taux de remboursement plus généreux :
- 90 % pour les assurés du régime d’Alsace-Moselle;
- 80 % pour les bénéficiaires de l’allocation de solidarité pour les personnes âgées (ASPA) ou de l’allocation supplémentaire du fonds spécial vieillesse (FSV). Les bases de remboursement, cependant, restent les mêmes.
Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2019 reprend certaines promesses du président Emmanuel Macron sur le sujet du reste à charge dans les dépenses d’optique. Ce « reste à charge zéro », rebaptisé « 100% santé », doit entrer en vigueur en 2020 pour les lunettes et lentilles correctrices. Son principe est simple : si vous avez souscrit une mutuelle « solidaire » et « responsable » et que vous choisissez un opticien – physique ou en ligne – éligible au 100% santé, vous pourrez vous faire rembourser intégralement vos verres correcteurs (50% à la charge de l’Assurance Maladie, 50% à la charge de la mutuelle). Les montures concernées par la nouvelle réforme du 100% remboursé doivent respecter les normes européennes, valoir un prix inférieur ou égal à 30 euros et être proposées par des opticiens qui possèdent un minimum de 17 modèles différents adultes en 2 coloris différents.
Le remboursement des lunettes
L’Assurance Maladie prévoit le remboursement des lunettes de vue, plus précisément des montures et des verres sur prescription médicale. Cette prise en charge s’élève à 60 % du tarif de convention qui varie suivant si le patient a plus ou moins de 18 ans : Remboursement des montures de lunettes :
- pour les patients de plus de 18 ans, il s’élève à 60 % d’un tarif de convention fixé à 2,84 €, c’est-à-dire 1,70 € seulement ;
- pour les patients de moins de 18 ans, il équivaut à 60 % d’un tarif de convention de 30,49 €, soit 18,29 €.
Remboursement des verres de lunettes :
- pour les patients de plus de 18 ans : les verres de lunettes sont également remboursés à hauteur de 60 %, mais sur la base d’un tarif qui varie en fonction du type et de la puissance de correction. Ces tarifs se répartissent en douze catégories avec à chaque fois une base de remboursement de 2,29 euros pour un verre blanc simple foyer, sphère de -6,00 à +6,00 à 24,54 euros pour un verre blanc multifocal ou progressif, sphère hors zone de -8,00 à +8,00 ;
- pour les patients de moins de 18 ans : là encore, le remboursement équivaut à 60 % du tarif de convention mais sur la base d’un tarif qui varie de 12,04 euros pour un verre blanc simple foyer sphère de -6,00 à + 6,00 à 66,62 euros pour un verre blanc multifocal ou progressif, sphère hors zone de -8,00 à +8,00.
Enfin, il est important de préciser que :
- si votre enfant a moins de 6 ans ou que vous avez plus de 18 ans, vous pouvez vous faire rembourser jusqu’à plusieurs paires de lunettes par an si les troubles de la vision évoluent ;
- si votre enfant a entre 6 et 18 ans, le remboursement ne peut concerner qu’une paire par an.
Le remboursement des verres teintés
Les verres teintés offrent à la fois une correction et une protection contre les rayons du soleil. Attention, l'Assurance Maladie prévoit un remboursement des verres teintés uniquement en cas :
- d’affections oculaires (kératite, cataracte, rétinopathie…) ;
- de myopie importante qui s'accompagne de photophobie ;
- de certaines photophobies qui n'entrent pas dans les catégories précédentes.
Le remboursement des lentilles
La Sécurité sociale propose un remboursement de 60 % d’un forfait annuel pour les lentilles de contact établi à 39,48 € par oeil, quel que soit le type de lentilles. En revanche, l’achat de lentilles de contact doit faire suite à une prescription médicale pour astigmatisme irrégulier, myopie égale ou supérieure à 8 dioptries, strabisme accommodatif, aphakie, anisométropie à 3 dioptries non corrigeables par des lunettes, ou kératocône.
…qui doit être complété par une bonne mutuelle
L’association UFC-Que Choisir a calculé que le coût moyen d’une monture de lunettes avec des verres simples s’élevait à 316 euros. De ce fait, les montants remboursés par le régime de base de la Sécurité sociale apparaissent comme totalement déconnectés de la réalité du marché. Pour rappel, près de 74 % des Français souffriraient de troubles de la vue. Tout assuré a donc de bonnes chances, à terme de devoir financer des soins d’optique pour lui-même ou ses ayants droit. Il est donc devenu compliqué pour un particulier de se passer d’une bonne complémentaire santé, surtout s’il a des enfants. Attention, certains contrats de mutuelle optique incluent un délai de carence, ce qui signifie que vos droits au remboursement ne débutent que quelques mois après la souscription. Il convient de bien vérifier ce point afin d’éviter les mauvaises surprises.
Frais d’optique et mutuelles : différents modes de calcul
Il peut être compliqué de comprendre et comparer les brochures des complémentaires santé. La variété des formules de calcul du remboursement d’une mutuelle santé à l’autre peut même vous induire en erreur. Selon les cas, les remboursements proposés en matière d’optique seront exprimés :
- en pourcentage de la base de remboursement : la mutuelle définit un montant maximal de remboursement exprimé en pourcentage de la base de remboursement (BR) de la Sécurité sociale. Si des pourcentages de 300, 400 ou 500 % peuvent sembler impressionnants au premier abord, vous devez garder à l’esprit qu’ils s’appliquent sur une base de remboursement très faible. Par exemple, pour un verre blanc simple foyer avec sphère de -6,25 à -10,00, un remboursement de 500 % de la base de 4,12 € ne représente par exemple que… 20,60 €.
- en forfait : la mutuelle fixe un remboursement plafond à titre annuel ou bisannuel et exprimé en euros (par exemple 50 € par monture et 150 € par verre). C’est de loin la formule la plus lisible pour l’assuré et celle qui est normalement retenue par les mutuelles dites « responsables ».
- en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale : ce choix est relativement rare. La mutuelle calcule le montant maximal remboursable en appliquant un pourcentage au plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS) qui s’élève à 3 377 € en 2019. Un taux de 10 % PMSS pour vos verres et monture, donne ainsi droit à un remboursement de près de 338 €.
- en pourcentage des frais restant à charge : la mutuelle s’engage alors à vous rembourser une certaine proportion (par exemple 50 %) des frais restants à votre charge après remboursement de la Sécurité sociale. Les complémentaires santé évitent ce type de formules qui ne fixent aucune limite aux montants qu’elles pourraient être amenées à rembourser.
De nouvelles exigences pour les mutuelles responsables
Les contrats de complémentaire santé « responsables » doivent offrir un niveau de remboursement correct, sans pour autant inciter à la surconsommation ou déresponsabiliser l’assuré. En échange, différents avantages fiscaux les rendent moins chers et plus compétitifs. Depuis le 1er avril 2015, ces contrats responsables impliquent un plafonnement des remboursements en optique. Leur but est de faire baisser les tarifs pratiqués par les opticiens en diminuant la prise en charge trop élevée des mutuelles, qui avait donné lieu à une grande inflation des prix ces dernières années. Les autorités publiques ont délimité des fourchettes de remboursement pour chaque type de verres, avec à chaque fois un seuil minimum et un plafond. Pour être qualifiées de responsables, les mutuelles sont ainsi libres de moduler leurs offres, mais sans jamais quitter la fourchette applicable. Le plafond de remboursement d’une monture est par exemple passé de 150 à 100 euros et pour les verres, les remboursements vont de 50 euros minimum jusqu’à 800 euros au maximum avec par exemple :
Ces fourchettes évoluent de façon bisannuelle et une fois votre droit à remboursement « consommé », vous devrez attendre :
- le deuxième anniversaire de la date de consommation du forfait pour commander de nouvelles lunettes ;
- ou deux ans à compter de la date de souscription du contrat, même en cas de bris de lunettes.
À noter que ce délai de deux ans d’attente ne s’applique :
- ni aux mineurs pour lesquels la période est réduite à un an ;
- ni aux personnes dont les troubles de la vue évoluent et si une ordonnance d’un ophtalmologue stipule un besoin de correction différent. Dans ce cas, le remboursement d’une nouvelle paire de lunettes est possible après un an seulement.
Comment bien choisir sa mutuelle en optique ?
Comme indiqué plus haut, il est recommandé de choisir une mutuelle proposant des forfaits de remboursement plutôt que des pourcentages, pas toujours très transparents. Parmi les forfaits, privilégiez plutôt ceux qui s’approchent du maximum autorisé par la réglementation des contrats responsables : vous bénéficierez alors d’une protection optimale. N’oubliez pas que les lunettes ne sont pas les seuls équipements en optique ! Par exemple, si vous portez des lentilles, vérifiez qu’une somme leur est allouée. En effet, comme l’Assurance maladie, la mutuelle ne prend en charge les lentilles que dans des cas bien précis. Si vous souhaitez les porter par pur confort, elles ne seront souvent pas remboursables. Sachez que les forfaits lentilles sont généralement de 140 euros, mais peuvent être bien supérieurs. Prêtez également attention à la prise en charge de certaines interventions chirurgicales relatives à la myopie, la presbytie ou l’hypermétropie. En effet, une opération de chirurgie réfractive coûte par exemple 1000 euros au minimum. S’il est prévu, le remboursement cumulatif d’une paire de lunettes et de lentilles de contact peut aussi se révéler très intéressant pour ceux qui souhaitent porter alternativement les deux. Par ailleurs, certaines mutuelles incluent un remboursement des lunettes de soleil sous forme de forfait. Enfin, vérifiez avant de signer que votre nouvelle complémentaire santé vous autorise à pratiquer le tiers payant chez votre ophtalmologue et votre opticien. Dans ce cas, la Sécurité sociale et la mutuelle règlent directement le professionnel et vous ne serez amené à avancer que les frais restants à votre charge. Si vous ne pouvez pas en bénéficier, l’opticien peut éventuellement vous proposer d’échelonner le paiement. Face à la multitude d’offres disponibles sur le marché, n’hésitez pas à faire appel à un courtier en assurances. Pour vous permettre de trouver la mutuelle santé optique la mieux adaptée à vos attentes et à celles de vos proches, JeChange met à votre disposition son équipe d’agents experts. Pour profiter de ce service gratuit et sans engagement, il vous suffit de nous contacter. Nos téléconseillers vous aideront à faire le point sur les garanties dont vous avez réellement besoin, pour que vous souscriviez le meilleur contrat, moins cher. Autre option : vous pouvez utiliser le comparateur de mutuelle santé en ligne de JeChange et recevoir plusieurs devis afin de comparer leurs garanties, leurs exclusions, leurs niveaux de remboursements et leurs tarifs !