Guide sur la participation forfaitaire de la Sécu

Par Juliette Favre

Spécialiste Assurance mutuelle santé

Depuis le 15 Mai 2024, la participation forfaitaire est de 2 €. Il s'agit d'une contribution à la charge des assurés qui s'applique sur les consultations chez le médecin, les analyses en laboratoire et les examens radiologiques. Elle est obligatoire pour les plus de 18 ans, sauf cas exceptionnels (femmes enceintes, bénéficiaires de la CMU, etc.). Voici comment fonctionne la participation forfaitaire en 2025 !

💡 Qu'est-ce que la participation forfaitaire ?

Instaurée en 2005, la participation forfaitaire est une contribution financière prélevée sur chaque consultation ou acte médical, sauf en cas d'hospitalisation. Le montant de la participation forfaitaire est de 2 € depuis le 15 mai 2024 (avant participation forfaitaire de 1 euro). Elle est obligatoire et due par les assurés de plus de 18 ans lors des :

• Consultations chez le médecin : que vous respectiez ou non le parcours de soins coordonnés (c'est-à-dire que vous consultez votre médecin traitant) et quel que soit le lieu de consultation (à domicile, en cabinet, en centre de soins, etc.)
• Examens de radiologie
• Analyses en laboratoire médical

📍 Exemple Lors de votre consultation chez le médecin généraliste, vous réglez la somme de 26,50 € (tarif conventionné). La Sécurité sociale vous en rembourse 70 % (18,55 €) et retient 2 €. Vous recevez finalement un remboursement de 16,55 €.

Important : la mutuelle ne rembourse pas la participation forfaitaire. la mutuelle rembourse vos soins sur le tarif conventionné de la Sécurité sociale (30 % de 26,50 € pour un médecin généraliste). Les 2 € de participation forfaitaire ne sont jamais remboursés par la mutuelle et restent systématiquement à votre charge !

➡️ Voici un tableau récapitulatif des actes médicaux concernés ou non par la participation forfaitaire.

🔝 Les plafonds de la participation forfaitaire

• Plafond de la participation forfaitaire de la CPAM :
• Participation forfaitaire médecin : 8 € par jour si vous consultez plusieurs fois le même médecin
• Participation forfaitaire laboratoire : 8 € par jour si vous effectuez plusieurs actes de biologie dans la même journée
• Participation forfaitaire annuelle : 50 € par personne et par année civile du 1er janvier au 31 décembre (tout acte et consultation confondus)

Bien que la participation forfaitaire soit obligatoire, elle est limitée. Le plafond de la participation forfaitaire CPAM est fixé à 8 €/jour pour un même acte et 50 € par an pour chaque assuré. Cela signifie que vous ne paierez jamais plus de 50 euros par an au titre de la participation forfaitaire Sécurité sociale, quel que soit le nombre de consultations ou d'actes médicaux réalisés. Une fois ce plafond atteint, la Sécurité sociale cesse de prélever la participation forfaitaire pour l'année en cours.

❌ Qui est exonéré de la participation financière ?

Comment ne pas payer la participation forfaitaire ? Certaines personnes bénéficient d'une exonération de la participation forfaitaire :

• Les enfants et jeune de moins de 18 ans
• Les femmes enceintes à partir du 1er jour du 6ᵉ mois de grossesse (et jusqu'à 12 semaines après l'accouchement)
• Les bénéficiaires de la CSS (ex-CMU et ACS)

🚨 En dehors de ces situations, la participation forfaitaire est obligatoire pour toutes les personnes de plus de 18 ans, même si vous êtes en ALD, en arrêt de travail, en maladie professionnelle ou bénéficiaire d'une pension d'invalidité.

💳 Comment payer la participation forfaitaire ?

Le paiement de la participation forfaitaire est simple et automatique. Lorsque vous consultez un professionnel de santé ou effectuez un acte médical, la somme est retenue directement par l'Assurance Maladie au moment du remboursement. Vous n'avez donc pas à régler la participation forfaitaire au professionnel de santé. Son prélèvement dépend toutefois de l'application du tiers payant ou non.

⚖️ Différence entre participation forfaitaire et franchise

La participation forfaitaire et la franchise médicale sont souvent confondues, mais elles ont des montants différents et ne s'appliquent pas sur les mêmes actes et soins médicaux :

• Le montant de la franchise médicale est de 1 € sur les médicaments (prescrits sur ordonnance), 1 € sur les actes paramédicaux et de 4 € sur les transports sanitaires.
• La franchise médicale a aussi connu une augmentation comme la participation forfaitaire en 2024 : 1 € au lieu de 0,50 cts et 4 € au lieu de 2 € depuis le 31 mars 2024.

💡 Comme pour la participation forfaitaire, la franchise médicale est plafonnée à 4 € pour les actes paramédicaux et 8 € pour les transports sanitaires. Un plafond annuel de 50 € existe aussi pour la franchise.

🔎 La participation forfaitaire est-elle remboursée par la mutuelle ?

Non, la mutuelle ne rembourse pas la participation forfaitaire. Ce dispositif est mis en place pour responsabiliser les assurés sur leurs dépenses de santé. De ce fait, il n'existe pas de moyen de récupération de la participation forfaitaire de la Sécurité sociale.