Contrat responsable et complémentaire santé au 1er avril 2015, et évolutions en 2020

Introduit pour la première fois en 2004, le contrat responsable fixe, selon les cas, des planchers ou plafonds de remboursement pour inciter mutuelles et patients à des comportements plus vertueux en échange d'avantages fiscaux. Déjà modifié en avril 2015, le nouveau décret 2019-21 du 11 janvier 2019 modifie le cahier des charges des contrats dits « responsables et solidaires ».

Rappel des principes de base du contrat responsable

Définition

Pour être qualifié de « responsable », un contrat de complémentaire santé doit respecter un cahier des charges précis, fixé et ponctuellement mis à jour par les autorités publiques. La formule doit, en résumé, garantir un bon niveau de couverture pour les dépenses de santé les plus courantes, et assurer notamment un renfort efficace sur certains postes mal remboursés par la Sécurité sociale. Pour autant, elle doit également inciter l'assuré à adopter un comportement responsable (d'où son appellation), en se conformant à l'esprit des politiques de santé publique :

• consulter en priorité le médecin traitant ;
• respecter le parcours de soins coordonné ;
• éviter les professionnels pratiquant de forts dépassements d'honoraires…

C'est la raison pour laquelle le contrat responsable, par exemple, ne doit pas rembourser la participation forfaitaire de 1 € pour chaque consultation chez le médecin ou les différentes franchises pour l'achat de médicaments ou le recours aux transports sanitaires. Dans l'hypothèse où l'adhésion à la mutuelle ne requiert aucun questionnaire médical, le contrat sera qualifié par ailleurs de « solidaire ».

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Quels avantages pour le salarié et l'employeur ?

L'adhésion à un contrat responsable ne constitue pas une obligation. Il est toujours possible, pour un employeur ou un simple particulier, de choisir un contrat non responsable, même si le choix sera restreint : environ 98 % des contrats actuels bénéficient en effet de l'appellation (sur la base des critères antérieurs au 1er avril 2015). La raison en est simple : les avantages fiscaux accordés aux contrats responsables les rendent beaucoup plus compétitifs que leurs concurrents. En tant que mutuelle d'entreprise, les cotisations constituent pour l'employeur et le salarié une charge déductible du revenu imposable, à hauteur de leur participation respective. L'avantage est sensiblement le même pour un travailleur non-salarié si le contrat responsable prend la forme d'une mutuelle TNS Madelin. Enfin, et s'il est à la fois responsable et solidaire, le contrat bénéficie d'un taux de taxe sur les conventions d'assurance (TCA) fixé à 7 % au lieu de 14 %.

Les critères du contrat responsable au 1er avril 2015

Le décret n°2014-1374 du 18 novembre 2014, relatif au contenu des contrats d'assurance maladie complémentaire bénéficiant d'aides fiscales et sociales, avait fixé un nouveau cahier des charges applicable aux contrats responsables à compter du 1er avril 2015. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 a créé un dispositif permettant aux personnes de 65 ans et plus de bénéficier d'un contrat complémentaire santé labellisé. Ce contrat devra proposer 3 niveaux de garanties. Un décret doit fixer les niveaux de garanties et les seuils de prix. Le contrat a évolué à nouveau en janvier 2019, avec la mise en place progressive de l'objectif « 100% Santé ».

Forfait journalier hospitalier

Un contrat responsable, désormais, est censé rembourser intégralement le forfait journalier hospitalier, sans aucune limitation de durée, y compris pour les soins de suite ou de réadaptation. Le forfait journalier, pour rappel, est fixé à 20 € par jour dans les hôpitaux et à 15 € par jour dans les services psychiatriques des établissements de santé. Bon à savoir : la prise en charge du forfait journalier hospitalier ne concerne que les établissements de santé (hôpital ou clinique, établissement psychiatrique). Sont donc exclus les établissements médico-sociaux, comme les maisons d'accueil spécialisées (MAS) ou les établissements d'hébergement pour personnes dépendantes (Ehpad). Autrement dit un contrat responsable, dans ce cas, peut continuer à rembourser moins que le ticket modérateur, ou pendant une durée limitée.

Soins et médicaments divers

Le contrat responsable, de façon générale, doit rembourser l'intégralité du ticket modérateur pour toutes les catégories de soins. Donc pour une visite de médecin généraliste fixée à 25€ et prise en charge à 70% par l'Assurance maladie, il doit au minimum couvrir les 30% restants. Quelques exceptions : le contrat n'a aucune obligation concernant les cures thermales, les soins homéopathiques et tous les médicaments remboursés à seulement 15 ou 30 % par la Sécurité sociale, c'est-à-dire ceux dont le service médical rendu (SMR) est estimé « faible » ou « modéré ».

Optique

Désireuses d'enrayer l'inflation galopante du prix des lunettes, les autorités ont instauré un système complexe de seuils et de plafonds pour le remboursement des verres et des montures. Six niveaux de remboursement sont ainsi créés en fonction de la complexité des lunettes, allant des verres simple foyer dont la sphère est comprise entre -6,00 et +6,00 dioptries jusqu'aux verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de -8,00 à +8,00 dioptries. Concrètement, l'assuré pourra s'attendre à un remboursement forfaitaire compris entre un minimum garanti de 50 à 200 € et un plafond de 470 à 850 €. Dont un maximum autorisé de 150 € pour le coût de la seule monture. Le respect de ces fourchettes et la modération des prix de vente des opticiens feront par ailleurs l'objet d'un contrôle par un nouvel « observatoire des prix et de la prise en charge en optique médicale ». Le nouveau cahier de charges des contrats responsables est mis en œuvre sur les contrats renouvelés à partir du 1er janvier 2020. Cette réforme oblige les mutuelles et les fabricants à proposer des offres donnant lieu à un remboursement à 100% de l'Assurance maladie et de la complémentaire santé. Pour les verres et montures ne faisant pas partie de cette « classe A », le plafond de prise en charge des montures est abaissé à 100€, et les nouvelles tarifications de remboursement des verres ont des plafonds variant de 420 € à 800 €. Les opticiens ont comme obligation de proposer au moins 17 montures adultes et 10 montures enfants dont le prix ne doit pas dépasser 30 €, et doivent avoir au moins une offre « 100% Santé ». Pour les plus de 16 ans, la fréquence de renouvellement est fixée à 2 ans, avec possibilité de renouvellement anticipé. Pour les moins de 16 ans, la fréquence de renouvellement est fixée à 1 an, avec possibilité de renouvellement anticipé. Les aides auditives sont également concernées par cette réforme, et au 1er janvier 2020 aussi, les fabricants ont pour obligation de proposer au moins une offre remboursée à 100% dans leur catalogue. Les soins dentaires vont également bénéficier de cette réforme, mise en place entre 2019 et 2023.

Dépassements d'honoraires et contrats d'accès aux soins

Les contrats responsables mettent en valeur le suivi d'un parcours de soins encadré. Ainsi, avec ces contrats, les dépassements d'honoraires ne peuvent être pris en charge en dehors du parcours de soins. Si le médecin a adhéré au contrat d'accès aux soins, les dépassements d'honoraires sont intégralement pris en charge, et doivent, en tout état de cause, proposer un remboursement au moins supérieur de 20 % par rapport aux consultations chez des praticiens non adhérents. Dans ce dernier cas, par ailleurs, un dépassement d'honoraires ne peut plus être pris en charge qu'à hauteur de 100 % du tarif opposable depuis le 1er janvier 2017.

Limites du nouveau contrat responsable

Il a fallu attendre 2019 pour que le remboursement des prothèses dentaires et la prise en charge des appareillages auditif soient enfin satisfaisants. Cette réforme touche d'ailleurs les branches professionnelles qui doivent revoir leurs accords avant le 1er janvier 2020, ce qu'ils considèrent comme un délai beaucoup trop court pour y parvenir. Les avantages fiscaux du contrat responsable, en outre, restent exclusivement réservés aux complémentaires santé et aux « garanties optionnelles » incluses dans le même contrat. Cela implique que les assurances surcomplémentaires ou de « troisième niveau » restent exclues du dispositif, et que leur prix ne baissera donc pas pour ceux qui souhaitent s'en procurer une. Différentes critiques ont pu être également émises par la Mutualité française. L'organisme regrette en particulier des plafonds de remboursement jugés trop élevés en optique, qui risquent d'entraîner un effet inverse à celui escompté (appel d'air et augmentation des prix moyens). Depuis 2019, ce risque tente d'être enrayé par la mise en place en 2020 d'un catalogue contenant obligatoirement des équipements à prix modiques. La prise en charge de l'hospitalisation sans limitation de durée devrait par ailleurs entraîner une augmentation excessive du coût des contrats, estimée à au moins 1 %. La Mutualité française propose, enfin, d'accentuer l'écart fiscal entre contrats responsables et non responsables, en fixant la TCA respective à 5 et 15 %, au lieu de 7 et 14 % actuellement.

Date d'entrée en vigueur

Les nouveaux critères du contrat responsable s'appliquent au 1er avril 2015 pour toutes les complémentaires souscrites à compter de cette date. Les contrats antérieurs y seront soumis, quant à eux, à compter de la date de leur prochain anniversaire, ou au plus tard pour le 31 décembre 2017 si la prochaine échéance du contrat est plus lointaine. Les nouvelles réformes de 2019 seront appliquées selon un calendrier précis, d'ici 2023.