Qu'est-ce qu'un contrat responsable de mutuelle ?

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En France, 95% des contrats de mutuelle sont des contrats "responsables". Le contrat responsable en mutuelle est un contrat qui vous garantit le remboursement des soins courants : consultations médecin, médicaments, soins dentaires, optique, auditif. Le contrat dit responsable a été créé en 2006 afin de faciliter l'accès aux soins et de responsabiliser les assurés. Explications sur les mutuelles responsables !

🔎 Qu'est-ce qu'un contrat responsable en mutuelle ?

Mis en place en 2006, le contrat mutuelle dit responsable a pour objectif d'améliorer l'accès aux soins, tout en limitant les dépenses de la Sécurité sociale.

Pour être qualifié de « responsable », le contrat de mutuelle doit respecter un ensemble de critères imposés par l'État :

  1. Garantir un niveau de remboursement minimum sur plusieurs soins : consultations chez le médecin et les spécialistes, soins dentaires courants, optique, audioprothèses.
  2. Exclure le remboursement de certaines dépenses : participation forfaitaire, dépassements d'honoraires hors parcours de soins.
  3. Inciter les assurés à adopter un comportement responsable : remboursement à taux pleins des soins effectués uniquement dans le cadre du parcours de soins coordonnés.
  4. L'assuré doit respecter le parcours de soins coordonnés : l'assuré doit déclarer un médecin traitant, être orienté par son médecin traitant avant de consulter un spécialiste, éviter de consulter des professionnels de santé qui appliquent des dépassements d'honoraires importants, etc. C'est le principe de contrat responsable santé : en contrepartie de l'engagement des assurés face à leurs dépenses de santé, les mutuelles assurent un bon remboursement des soins !

Bon à savoir Depuis la réforme du 100 % santé en 2019, les contrats responsables doivent également intégrer ce dispositif. Il s'agit d'un dispositif qui offre une prise en charge complète sur les soins auditifs, dentaires et optiques. Cela permet aux assurés de bénéficier d'un reste à charge à zéro pour ces soins et équipements.

✅ Ce que prend en charge un contrat responsable

Pour faire simple, un contrat responsable prend en charge le 100 % santé, mais aussi un ensemble de garanties obligatoires. Il s'agit d'un niveau de couverture minimum qui vous assure le remboursement de plusieurs soins courants.

🩺 Le ticket modérateur

Le ticket modérateur représente le reste à charge de l'assuré après le remboursement de la Sécurité sociale sur un soin. La mutuelle responsable doit obligatoirement rembourser cette partie pour tous les soins pris en charge par l'Assurance Maladie.

📌 Exemple La consultation chez votre médecin traitant est facturée 26,50 €. La Sécurité sociale en rembourse 70 % (soit 16,55 €, après déduction de la participation forfaitaire de 2 €). Une mutuelle responsable doit alors compléter à hauteur de 30 %, soit 7,95 €.

🦷 Les soins dentaires et d'orthodontie

En plus du remboursement dans le cadre du 100 % santé dentaire, le contrat mutuelle responsable doit rembourser au moins 125 % du tarif de base de la Sécurité sociale pour les prothèses dentaires et les soins d'orthodontie.

👓 L'optique

Dans le cadre du 100 % santé optique, les lunettes sont intégralement prises en charge. Si vous faites le choix d'une paire de lunettes hors 100 % santé, le contrat responsable prévoit un forfait optique minimum :

  • 100 € pour les verres simples
  • 150 € pour un verre simple et un verre complexe
  • 200 € pour les verres complexes

Ce forfait optique est valable tous les 2 ans à partir de l'âge de 16 ans sauf en cas d'évolution de la vue (1 forfait par an).

Contrat responsable et prise en charge des lentillesIl n'existe aucune obligation légale concernant le remboursement des lentilles dans le cadre d'un contrat responsable.

😷 Le forfait journalier hospitalier

Lorsque vous êtes hospitalisés plus de 24 heures, vous devez payer un forfait journalier hospitalier qui n'est pas remboursé par la Sécurité sociale. Son montant est fixe : 20 €/jour pour les hôpitaux et cliniques, et 15 €/jour en service psychiatrique.

Le contrat responsable en mutuelle doit obligatoirement rembourser en intégralité le montant du forfait journalier hospitalier, et ce, quelle que soit la durée d'hospitalisation.

💉 2 actes de prévention par an

Un contrat mutuelle dit responsable inclut le remboursement intégral de 2 actes minimum de prévention par an. On entend par acte de prévention : la vaccination, le détartrage dentaire, les actes de dépistage (hépatite B, VIH, troubles auditifs, etc.).

❌ Ce qu'une mutuelle responsable ne prend pas en charge

A contrario, une mutuelle responsable s'engage aussi à ne pas rembourser certaines dépenses de santé. L'objectif est de responsabiliser les assurés pour limiter les excès et lutter contre le déficit de la Sécurité sociale. Voici les frais de santé qui restent à votre charge :

La participation forfaitaire

Lors d'une consultation ou d'un acte, une participation forfaitaire de 2 € s'applique. Ce montant reste à votre charge, et n'est ni remboursé par la Sécurité sociale, ni par votre contrat mutuelle responsable.

IMPORTANT La participation forfaitaire a augmenté le 15 mai 2024, pour passer de 1 € à 2 € (et de 0,50cts à 1 € pour les médicaments).

Les franchises médicales

La franchise médicale repose sur le même principe que la participation forfaitaire. C'est une somme qui reste à votre charge, et qui n'est pas remboursée ni par la Sécurité sociale ni par la mutuelle responsable. Elle est plafonnée à 50 € par an et concerne plusieurs soins :

  • Médicaments : 1 € par boîte de médicaments délivrés sur ordonnance ;
  • Acte paramédical : 1 € par acte médical, limité à 2 € par jour chez un même praticien ;
  • Transport sanitaire : 4 € par transport, limité à 8 € par jour.

Les dépassements d’honoraires hors parcours de soins coordonnés

Si vous consultez un spécialiste qui pratique des dépassements d'honoraires, (sans être orienté par votre médecin), la mutuelle responsable ne vous remboursera pas. En d'autres termes, vous obtiendrez un remboursement sur le tarif de convention et le montant du dépassement d'honoraire sera à votre charge.

➡️ Si vous respectez le parcours de soins coordonnés, votre mutuelle responsable rembourse les dépassements d'honoraires des professionnels de santé adhérents à l'OPTAM !

La majoration en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés

Pour la plupart des soins de santé pratiqués, la Sécurité Sociale rembourse entre 60% et 70% du tarif conventionnel. Si vous consultez un spécialiste sans passer par votre médecin traitant, le remboursement de la Sécurité sociale sera réduit à 30 % du tarif de base (au lieu de 70 %). Une mutuelle avec un contrat responsable ne couvrira pas cette différence pour vous encourager à suivre le parcours de soins coordonnés.

📌 EXEMPLE Vous consultez un dermatologue de secteur 2, sans ordonnance de votre médecin traitant. La consultation coûte 50 €, avec un tarif de base fixé à 30 €. La Sécurité sociale rembourse que 30 % de ce tarif, soit 9 € (au lieu de 21 € en respectant le parcours de soins). Votre mutuelle responsable vous rembourse au taux habituel de 30 %, soit 9 €, vous laissant un reste à charge de 32 €.

🥇 Liste des mutuelles responsables

Aujourd'hui, 95 % des mutuelles sont des contrats responsables. Toutefois, certaines mutuelles responsables sont plus avantageuses que d'autres. Voici en détail une liste des meilleures mutuelles dites "responsables".

Le signe    à côté du numéro indique que l'assureur est partenaire de Selectra.

 Offre la moins chère
Alptis
  • Essentiel F1 : 98.58€
  • Active F3 : 176€
  • Active F4 : 246.49€
  • Avis client

    ⭐ 1.5 / 5 sur 103 avis Trust-Pilot
    ⭐ 3.1 / 5 sur 155 avis OpinionAssurances

    Selectra Score en cours de calcul

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    Hospitalisation
    Forfait journalier hospitalier : Frais réels
    Frais de séjour : 100%
    Honoraires médicaux et chirurgicaux (DPTAM) : 300%
    Honoraires médicaux et chirurgicaux (non-DPTAM) : 200%
    Chambre particulière : 100€
    Frais d'accompagnement : 50€
    Transport : 100%

    Soins courants
    Analyses et examens de laboratoire (y compris soins externes et à domicile) : 150%
    Honoraires paramédicaux : 150%
    Médecins généralistes et spécialistes OPTAM : 275%
    Imagerie médicale (OPTAM) : 275%
    Médecins généralistes et spécialistes Non Optam : 200%
    Imagerie médicale (non-OPTAM) : 200%
    Médecine douce : 100€
    Cure thermale : 300€
    Médicaments remboursés à 65% par la Sécurité sociale : 150%
    Dentaire
    Soins et prothèses 100% Santé (remboursées par la Sécurité Sociale) : Frais réels
    Soins dentaires : 100%
    Prothèses remboursées par la Sécurité Sociale (hors 100% Santé) : 200%
    Orthodontie remboursée par la Sécurité sociale : 200%
    Autres frais dentaires non remboursés par la Sécurité sociale : 200€
    Plafond sur le poste dentaire par an et par bénéficiaire : 100€

    Optique
    Équipements 100% Santé Classe A : Frais réels
    Monture + 2 verres simples : 250€
    Monture + 2 verres complexes ou très complexes : 400€
    Monture + 1 verre simple + 1 verre complexe ou très complexe  : 300€
    Monture + 1 verre complexe + 1 verre très complexe : 400€

    Auditif
    Équipements 100% Santé (classe I)  : Frais réels
    Prothèses auditives classe 2 :
    Apivia
  • Vitalité C1 : 136.06€
  • Vitalité C3 : 211.25€
  • Vitalité C5 : 361.44€
  • Avis client

    ⭐ 1.8 / 5 sur 23 avis Trustpilot
    ⭐ 1.7 / 5 sur 196 avis Opinion Assurances

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    Hospitalisation
    Honoraires médicaux et chirurgicaux (DPTAM) : 300%
    Honoraires médicaux et chirurgicaux (non-DPTAM) : 200%
    Frais de séjour : Frais réels
    Forfait journalier hospitalier : Frais réels
    Forfait Patient Urgences et actes lourds : Frais réels
    Chambre particulière : 90€
    Frais d'accompagnement : 30€

    Soins courants
    Transport : 100%
    Dépenses médicales effectuées à l’étranger et remboursées par la Sécurité sociale française : 130%
    Médecins généralistes et spécialistes OPTAM : 250%
    Imagerie médicale (OPTAM) : 250%
    Médecins généralistes et spécialistes Non Optam : 200%
    Imagerie médicale (non-OPTAM) : 200%
    Analyses et examens de laboratoire (y compris soins externes et à domicile) : 220%
    Psychologues conventionnés remboursés par le Régime obligatoire : 100%
    Honoraires paramédicaux : 220%
    Médicaments pris en charge par la Sécurité Sociale à 15% : 100%
    Médicaments remboursés à 65% par la Sécurité sociale : 100%
    Vaccins : 100%
    Matériel médical : prothèses orthopédiques, petit et gros appareillage (hors prothèse auditive et accessoire optique) : 200%
    Dentaire
    Soins et prothèses 100% Santé (remboursées par la Sécurité Sociale) : Frais réels
    Soins dentaires : 150%
    Inlays - onlays remboursés par la Sécurité sociale : 150%
    Prothèses remboursées par la Sécurité Sociale (hors 100% Santé) :
    Orthodontie remboursée par la Sécurité sociale : 300%
    Prothèses, implantologie, parodontologie non prises en charge par le RO : 400€

    Optique
    Équipements 100% Santé Classe A : Frais réels
    Monture + 2 verres simples : 300€
    Monture + 2 verres complexes ou très complexes : 400€
    Monture + 1 verre simple + 1 verre complexe ou très complexe  : 350€
    Lentilles acceptées ou refusées par la Sécurité sociale : 250€
    Chirurgie réfractive : 400€
    Implant occulaire : 400€

    Auditif
    Équipements 100% Santé (classe I)  : Frais réels
    Prothèses auditives classe 2 : 100%
    Accessoires (auditifs) : 100%
    Direct Assurance
    Devis en ligne
  • Formule Initial : 137.32€
  • Formule Etendue : 248.88€
  • Formule Intégral option Bien Être : 389.74€
  • Avis client

    ⭐ 3.5 / 5 sur 8729 avis Opinion Assurances
    ⭐ 4.1 / 5 sur 3696 avis Trustpilot
    ⭐ 3.8 / 5 sur 3178 avis LesFurets.com

    Selectra Score en cours de calcul

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    Hospitalisation
    Frais de séjour : Frais réels
    Honoraires médicaux et chirurgicaux (DPTAM) : 300%
    Honoraires médicaux et chirurgicaux (non-DPTAM) : 200%
    Forfait journalier hospitalier : Frais réels
    Forfait Patient Urgences et actes lourds : Frais réels
    Chambre particulière : 80€
    Frais d'accompagnement : 20€
    Hospitalisation à domicile : 100%

    Soins courants
    Médecins généralistes et spécialistes OPTAM : 240%
    Médecins généralistes et spécialistes Non Optam : 200%
    Imagerie médicale (OPTAM) : 240%
    Imagerie médicale (non-OPTAM) : 200%
    Honoraires paramédicaux : 200%
    Psychologues conventionnés remboursés par le Régime obligatoire : 100%
    Analyses et examens de laboratoire (y compris soins externes et à domicile) : 100%
    Médicaments remboursés à 65% par la Sécurité sociale : Frais réels
    Médicaments pris en charge par la Sécurité Sociale à 15% : Frais réels
    Transport : 100%
    Matériel médical : prothèses orthopédiques, petit et gros appareillage (hors prothèse auditive et accessoire optique) : 200%
    Dentaire
    Soins et prothèses 100% Santé (remboursées par la Sécurité Sociale) : Frais réels
    Prothèses "Offre modérée" et "Offre libre" remboursées par la Sécurité Sociale : 100%
    Prothèses remboursées par la Sécurité Sociale (hors 100% Santé) : 350%
    Soins dentaires : 300€
    Orthodontie remboursée par la Sécurité sociale : 200%

    Optique
    Équipements 100% Santé Classe A : Frais réels
    Monture + 2 verres simples : Frais réels
    Monture + 1 verre simple + 1 verre complexe ou très complexe  : Frais réels
    Monture + 2 verres complexes ou très complexes : Frais réels
    Prestation d'adaptation de la correction visuelle : 100%
    Lentilles acceptées ou refusées par la Sécurité sociale : 200€

    Auditif
    Équipements 100% Santé (classe I)  : Frais réels
    Prothèses auditives classe 2 : 200%
    Accessoires (auditifs) : 100%
    Acheel
    Devis en ligne
  • Luminéis 1 : 147.09€
  • Luminéis 3 : 307.71€
  • Luminéis 4 : 229.52€
  • Avis client

    ⭐ 4.2 / 5 sur 5080 avis Trustpilot
    ⭐ 1.6 / 5 sur 309 avis Opinion Assurances

    Selectra Score en cours de calcul

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    Hospitalisation
    Frais de séjour : Frais réels
    Honoraires médicaux et chirurgicaux (DPTAM) : 250%
    Honoraires médicaux et chirurgicaux (non-DPTAM) : 200%
    Chambre particulière : 60€
    Frais d'accompagnement : 35€
    Forfait journalier hospitalier : Frais réels

    Soins courants
    Dépenses médicales effectuées à l’étranger et remboursées par la Sécurité sociale française : 150%
    Médecins généralistes et spécialistes OPTAM : 200%
    Médecins généralistes et spécialistes Non Optam : 175%
    Honoraires paramédicaux : 150%
    Analyses et examens de laboratoire (y compris soins externes et à domicile) : 150%
    Transport : 150%
    Médicaments remboursés à 65% par la Sécurité sociale : 100%
    Médicaments pris en charge par la Sécurité Sociale à 15% : 100%
    Matériel médical : prothèses orthopédiques, petit et gros appareillage (hors prothèse auditive et accessoire optique) : 200%
    Dentaire
    Soins et prothèses 100% Santé (remboursées par la Sécurité Sociale) : Frais réels
    Soins dentaires : 200%
    Inlays - onlays remboursés par la Sécurité sociale : 250%
    Prothèses "Offre modérée" et "Offre libre" remboursées par la Sécurité Sociale : 250%
    Orthodontie remboursée par la Sécurité sociale : 250%
    Prothèses, implantologie, parodontologie non prises en charge par le RO : 300€

    Optique
    Équipements 100% Santé Classe A : Frais réels
    Monture + 2 verres simples : 300€
    Monture + 2 verres complexes ou très complexes : 400€
    Monture + 1 verre simple + 1 verre complexe ou très complexe  : 350€
    Lentilles acceptées ou refusées par la Sécurité sociale : 200€
    Chirurgie réfractive : 200€

    Auditif
    Équipements 100% Santé (classe I)  : Frais réels
    Prothèses auditives classe 2 : 200%
    Accessoires (auditifs) : 200%
    April
  • April Tranquilité Santé (niveau 1) : 151.84€
  • April Tranquilité Santé (niveau 4) : 237.52€
  • April Santé Zen (niveau 6) : 547.26€
  • Avis client

    ⭐ 3.8 / 5 sur 3220 avis Opinion Assurances
    ⭐ 4.6 / 5 sur 4682 avis Ekomi
    ⭐ 1.7 / 5 sur 355 avis Trustpilot

    Selectra Score en cours de calcul

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    Hospitalisation
    Frais de séjour : Frais réels
    Forfait journalier hospitalier : Frais réels
    Honoraires médicaux et chirurgicaux (DPTAM) : 300%
    Honoraires médicaux et chirurgicaux (non-DPTAM) : 200%

    Soins courants
    Médecins généralistes et spécialistes OPTAM : 300%
    Médecins généralistes et spécialistes Non Optam : 200%
    Imagerie médicale (OPTAM) : 200%
    Imagerie médicale (non-OPTAM) : 100%
    Honoraires paramédicaux : 100%
    Forfait Patient Urgences et actes lourds : Frais réels
    Médicaments remboursés à 65% par la Sécurité sociale : 100%
    Transport : 100%
    Matériel médical : prothèses orthopédiques, petit et gros appareillage (hors prothèse auditive et accessoire optique) : 200%
    Psychologues conventionnés remboursés par le Régime obligatoire : 100%
    Dépenses médicales effectuées à l’étranger et remboursées par la Sécurité sociale française : 100%
    Dentaire
    Soins dentaires : 200%
    Soins et prothèses 100% Santé (remboursées par la Sécurité Sociale) : Frais réels
    Prothèses "Offre modérée" et "Offre libre" remboursées par la Sécurité Sociale : 400%
    Orthodontie remboursée par la Sécurité sociale : 250%

    Optique
    Équipements 100% Santé Classe A : Frais réels
    Monture + 2 verres simples : 300€
    Monture + 1 verre simple + 1 verre complexe ou très complexe  : 300
    Monture + 2 verres complexes ou très complexes : 350€
    Prestation d'adaptation de la correction visuelle : 50%
    Chirurgie réfractive : 300€
    Lentilles acceptées ou refusées par la Sécurité sociale : 250

    Auditif
    Équipements 100% Santé (classe I)  : Frais réels
    Prothèses auditives classe 2 : 100%
    Malakoff Humanis
  • Complémentaire Senior GAN - Niveau 1 : 159.91€
  • Complémentaire senior GAN - Niveau 3 : 249.56€
  • Complémentaire senior GAN - Niveau 5 : 424.3€
  • Avis client

    ⭐ 1.4 / 5 sur 629 avis Opinion Assurances
    ⭐ 1.3 / 5 sur 157 avis Trustpilot

    Selectra Score en cours de calcul

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    Hospitalisation
    Honoraires médicaux et chirurgicaux (DPTAM) : 400%
    Honoraires médicaux et chirurgicaux (non-DPTAM) : 200%
    Forfait journalier hospitalier : 100%
    Forfait Patient Urgences et actes lourds : Frais réels
    Frais de séjour : Frais réels
    Chambre particulière : 100€
    Frais d'accompagnement : 60€

    Soins courants
    Médecins généralistes et spécialistes OPTAM : 300%
    Médecins généralistes et spécialistes Non Optam : 200%
    Imagerie médicale (OPTAM) : 300%
    Imagerie médicale (non-OPTAM) : 200%
    Analyses et examens de laboratoire (y compris soins externes et à domicile) : 300%
    Honoraires paramédicaux : 200%
    Médicaments remboursés à 65% par la Sécurité sociale : 100%
    Pharmacie non remboursée sur prescription médicale : 150€
    Matériel médical : prothèses orthopédiques, petit et gros appareillage (hors prothèse auditive et accessoire optique) : 250%
    Psychologue (dispositif "MonPsy") : 100%
    Transport : 100%
    Médecine douce : 100€
    Vaccins : Frais réels
    Cure thermale : 100%
    Sevrage tabagique : 90€
    Hébergement d’urgence : 300€
    Dépenses médicales effectuées à l’étranger et remboursées par la Sécurité sociale française : 100%
    Dentaire
    Soins et prothèses 100% Santé (remboursées par la Sécurité Sociale) : 100%
    Soins dentaires : 100%
    Inlays - onlays remboursés par la Sécurité sociale : 270%
    Orthodontie remboursée par la Sécurité sociale : 250%
    Prothèses remboursées par la Sécurité Sociale (hors 100% Santé) : 430€

    Optique
    Équipements 100% Santé Classe A : 100%
    Monture + 2 verres simples : 350€
    Monture + 2 verres complexes ou très complexes : 400€
    Lentilles acceptées ou refusées par la Sécurité sociale : 100€
    Chirurgie réfractive : 450€
    Prestation d'adaptation de la correction visuelle : 100%

    Auditif
    Équipements 100% Santé (classe I)  : 100%
    Accessoires (auditifs) : 100%
    Prothèses auditives classe 2 : 200%
    Gan
  • Essentielle : 167.55€
  • Bien-être : 265.29€
  • Sérénité : 521.84€
  • Avis client

    ⭐ 1.4 / 5 sur 246 avis Opinion Assurances
    ⭐ 1.5 / 5 sur 75 avis Trustpilot

    Selectra Score en cours de calcul

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    Hospitalisation
    Honoraires médicaux et chirurgicaux (DPTAM) : 300%
    Honoraires médicaux et chirurgicaux (non-DPTAM) : 200%
    Forfait journalier hospitalier : 100%
    Forfait Patient Urgences et actes lourds : 100%
    Frais de séjour : 300%
    Hospitalisation à domicile : 300%
    Chambre particulière : 60€
    Frais d'accompagnement : 40€
    Forfait de naissance : 300€
    Transport : 100%

    Soins courants
    Médecins généralistes et spécialistes OPTAM : 300%
    Médecins généralistes et spécialistes Non Optam : 200%
    Imagerie médicale (OPTAM) : 300%
    Imagerie médicale (non-OPTAM) : 200%
    Honoraires paramédicaux : 300%
    Médicaments remboursés à 65% par la Sécurité sociale : 100%
    Médicaments pris en charge par la Sécurité Sociale à 15% : 100%
    Matériel médical : prothèses orthopédiques, petit et gros appareillage (hors prothèse auditive et accessoire optique) : 300%
    Psychologue (dispositif "MonPsy") : 40€
    Médecine douce : 40€
    Vaccins : Frais réels
    Cure thermale : 300%
    Sevrage tabagique : 40€
    Dentaire
    Soins et prothèses 100% Santé (remboursées par la Sécurité Sociale) : Frais réels
    Soins dentaires : 300%
    Prothèses "Offre modérée" et "Offre libre" remboursées par la Sécurité Sociale : 300%
    Orthodontie remboursée par la Sécurité sociale : 300%
    Autres frais dentaires non remboursés par la Sécurité sociale : 300€
    Détartrage : 300%

    Optique
    Équipements 100% Santé Classe A : Frais réels
    Monture + 2 verres simples : 250€
    Monture + 2 verres complexes ou très complexes : 450€
    Lentilles acceptées ou refusées par la Sécurité sociale : 100€
    Chirurgie réfractive : 250€

    Auditif
    Accessoires (auditifs) : 300%
    Prothèses auditives classe 2 : 1200€

    Description du profil utilisé pour les devis réalisés en Juin 2024 : Famille de 4 personnes, Couple H/F de 45 ans (1979), salariés, 2 enfants (- de 18 : 2009 et 2014), 24 rue de Marseille, 69007 LYON, Régime général