Qu'est-ce qu'un contrat responsable de mutuelle ?
En France, 95% des contrats de mutuelle sont des contrats "responsables". Le contrat responsable en mutuelle est un contrat qui vous garantit le remboursement des soins courants : consultations médecin, médicaments, soins dentaires, optique, auditif. Le contrat dit responsable a été créé en 2006 afin de faciliter l'accès aux soins et de responsabiliser les assurés. Explications sur les mutuelles responsables !
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🔎 Qu'est-ce qu'un contrat responsable en mutuelle ?
Mis en place en 2006, le contrat mutuelle dit responsable a pour objectif d'améliorer l'accès aux soins, tout en limitant les dépenses de la Sécurité sociale.
Pour être qualifié de « responsable », le contrat de mutuelle doit respecter un ensemble de critères imposés par l'État :
- Garantir un niveau de remboursement minimum sur plusieurs soins : consultations chez le médecin et les spécialistes, soins dentaires courants, optique, audioprothèses.
- Exclure le remboursement de certaines dépenses : participation forfaitaire, dépassements d'honoraires hors parcours de soins.
- Inciter les assurés à adopter un comportement responsable : remboursement à taux pleins des soins effectués uniquement dans le cadre du parcours de soins coordonnés.
- L'assuré doit respecter le parcours de soins coordonnés : l'assuré doit déclarer un médecin traitant, être orienté par son médecin traitant avant de consulter un spécialiste, éviter de consulter des professionnels de santé qui appliquent des dépassements d'honoraires importants, etc. C'est le principe de contrat responsable santé : en contrepartie de l'engagement des assurés face à leurs dépenses de santé, les mutuelles assurent un bon remboursement des soins !
Bon à savoir Depuis la réforme du 100 % santé en 2019, les contrats responsables doivent également intégrer ce dispositif. Il s'agit d'un dispositif qui offre une prise en charge complète sur les soins auditifs, dentaires et optiques. Cela permet aux assurés de bénéficier d'un reste à charge à zéro pour ces soins et équipements.
✅ Ce que prend en charge un contrat responsable
Pour faire simple, un contrat responsable prend en charge le 100 % santé, mais aussi un ensemble de garanties obligatoires. Il s'agit d'un niveau de couverture minimum qui vous assure le remboursement de plusieurs soins courants.
🩺 Le ticket modérateur
Le ticket modérateur représente le reste à charge de l'assuré après le remboursement de la Sécurité sociale sur un soin. La mutuelle responsable doit obligatoirement rembourser cette partie pour tous les soins pris en charge par l'Assurance Maladie.
📌 Exemple La consultation chez votre médecin traitant est facturée 30€. La Sécurité sociale en rembourse 70 % (soit 19€, après déduction de la participation forfaitaire de 2 €). Une mutuelle responsable doit alors compléter à hauteur de 30 %, soit 11 €.
🦷 Les soins dentaires et d'orthodontie
En plus du remboursement dans le cadre du 100 % santé dentaire, le contrat mutuelle responsable doit rembourser au moins 125 % du tarif de base de la Sécurité sociale pour les prothèses dentaires et les soins d'orthodontie.
👓 L'optique
Dans le cadre du 100 % santé optique, les lunettes sont intégralement prises en charge. Si vous faites le choix d'une paire de lunettes hors 100 % santé, le contrat responsable prévoit un forfait optique minimum :
- 100 € pour les verres simples
- 150 € pour un verre simple et un verre complexe
- 200 € pour les verres complexes
Ce forfait optique est valable tous les 2 ans à partir de l'âge de 16 ans sauf en cas d'évolution de la vue (1 forfait par an).
😷 Le forfait journalier hospitalier
Lorsque vous êtes hospitalisés plus de 24 heures, vous devez payer un forfait journalier hospitalier qui n'est pas remboursé par la Sécurité sociale. Son montant est fixe : 20 €/jour pour les hôpitaux et cliniques, et 15 €/jour en service psychiatrique.
Le contrat responsable en mutuelle doit obligatoirement rembourser en intégralité le montant du forfait journalier hospitalier, et ce, quelle que soit la durée d'hospitalisation.
💉 2 actes de prévention par an
Un contrat mutuelle dit responsable inclut le remboursement intégral de 2 actes minimum de prévention par an. On entend par acte de prévention : la vaccination, le détartrage dentaire, les actes de dépistage (hépatite B, VIH, troubles auditifs, etc.).
❌ Ce qu'une mutuelle responsable ne prend pas en charge
A contrario, une mutuelle responsable s'engage aussi à ne pas rembourser certaines dépenses de santé. L'objectif est de responsabiliser les assurés pour limiter les excès et lutter contre le déficit de la Sécurité sociale. Voici les frais de santé qui restent à votre charge :
La participation forfaitaire
Lors d'une consultation ou d'un acte, une participation forfaitaire de 2 € s'applique. Ce montant reste à votre charge, et n'est ni remboursé par la Sécurité sociale, ni par votre contrat mutuelle responsable.
IMPORTANT La participation forfaitaire a augmenté le 15 mai 2024, pour passer de 1 € à 2 € (et de 0,50cts à 1 € pour les médicaments).
Les franchises médicales
La franchise médicale repose sur le même principe que la participation forfaitaire. C'est une somme qui reste à votre charge, et qui n'est pas remboursée ni par la Sécurité sociale ni par la mutuelle responsable. Elle est plafonnée à 50 € par an et concerne plusieurs soins :
- Médicaments : 1 € par boîte de médicaments délivrés sur ordonnance ;
- Acte paramédical : 1 € par acte médical, limité à 2 € par jour chez un même praticien ;
- Transport sanitaire : 4 € par transport, limité à 8 € par jour.
Les dépassements d’honoraires hors parcours de soins coordonnés
Si vous consultez un spécialiste qui pratique des dépassements d'honoraires, (sans être orienté par votre médecin), la mutuelle responsable ne vous remboursera pas. En d'autres termes, vous obtiendrez un remboursement sur le tarif de convention et le montant du dépassement d'honoraire sera à votre charge.
➡️ Si vous respectez le parcours de soins coordonnés, votre mutuelle responsable rembourse les dépassements d'honoraires des professionnels de santé adhérents à l'OPTAM !
La majoration en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés
Pour la plupart des soins de santé pratiqués, la Sécurité Sociale rembourse entre 60% et 70% du tarif conventionnel. Si vous consultez un spécialiste sans passer par votre médecin traitant, le remboursement de la Sécurité sociale sera réduit à 30 % du tarif de base (au lieu de 70 %). Une mutuelle avec un contrat responsable ne couvrira pas cette différence pour vous encourager à suivre le parcours de soins coordonnés.
📌 EXEMPLE Vous consultez un dermatologue de secteur 2, sans ordonnance de votre médecin traitant. La consultation coûte 50 €, avec un tarif de base fixé à 30 €. La Sécurité sociale rembourse que 30 % de ce tarif, soit 9 € (au lieu de 21 € en respectant le parcours de soins). Votre mutuelle responsable vous rembourse au taux habituel de 30 %, soit 9 €, vous laissant un reste à charge de 32 €.
🥇 Liste des mutuelles responsables
Aujourd'hui, 95 % des mutuelles sont des contrats responsables. Toutefois, certaines mutuelles responsables sont plus avantageuses que d'autres. Voici en détail une liste des meilleures mutuelles dites "responsables".
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Description du profil utilisé pour les devis réalisés en Juin 2024 : Profil : Couple marié de 45 ans avec deux enfants, vivant à Caen. Tous affiliés au régime général de la sécurité sociale.