Assurance hospitalisation : quel remboursement pour un séjour à l'hôpital ?
L'assurance hospitalisation tend même à se renforcer par l'intermédiaire des nouvelles mutuelles dites « responsables », dont les critères d'éligibilité deviennent toujours plus exigeants en la matière. La tarification d'un séjour à l'hôpital reste cependant complexe, et se compose de plusieurs compartiments obéissant à des règles différentes.Le guide ci-dessous fait la lumière sur les frais d'hospitalisation, le forfait journalier et les règles applicables aux dépassements d'honoraires ou aux suppléments de confort pour les patients.
Les frais d'hospitalisation
Vos frais d'hospitalisation remboursés à 80 % par l'assurance maladie…
Les « frais d'hospitalisation » correspondent aux frais directement liés au traitement de la pathologie du patient, ce qui inclut les différents actes médicaux dont il bénéficie (intervention chirurgicale, traitement médicamenteux…), le coût lié à l'utilisation de certains appareils (scanner…) ou encore la rémunération du personnel soignant (médecins, infirmiers…).
Dans un établissement hospitalier public ou une clinique privée conventionnée, la Sécurité sociale rembourse automatiquement 80 % des frais engendrés par votre hospitalisation.
On peut noter que des taux de remboursement s'appliquent également à certains actes réalisés en préparation d'un séjour à l'hôpital, ou à la suite de ce dernier. La consultation avec un anesthésiste est ainsi remboursée à 70%,
avant une opération chirurgicale programmée. Après l'opération, les éventuelles séances de rééducation avec un professionnel spécialisé sont prises en charge, quant à elles, à hauteur de 60 %. Le reste à charge peut bien évidemment être assumé par votre complémentaire santé.
…ou à 100 % dans certains cas particuliers
Au-delà du trentième jour consécutif d'hospitalisation (donc à compter du trente et unième jour), la prise en charge des frais d'hospitalisation passe de 80 à 100 %.
D'autres situations permettent par ailleurs un remboursement à 100 %, dès le premier jour d'hospitalisation.
C'est le cas notamment pour :
- Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou de l'Aide Médicale d'État (AME).
- Les bénéficiaires du régime d'Alsace-Moselle.
- Les femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse, pour leur accouchement, et les douze jours suivants l'accouchement.
- Les nourrissons jusqu'au trentième jour après leur naissance.
- Les hospitalisations pour une affection de longue durée (ALD), une maladie professionnelle ou encore un accident du travail.
- Les titulaires d'une pension d'invalidité ou d'une pension militaire.
- Un enfant mineur hospitalisé suite à des sévices sexuels.
- La victime d'un acte de terrorisme soignée suite à cet événement.
Attention : même pour les personnes dont les frais d'hospitalisation sont pris en charge à hauteur de 100%, le forfait journalier reste à charge, ainsi que les frais de confort personnel.
Démarches à accomplir pour le remboursement
La procédure d'admission à l'hôpital ou à la clinique impose tout d'abord de fournir certains documents justificatifs (pièce d'identité, carte vitale, éventuellement la carte d'assuré à une complémentaire santé, informations médicales utiles, personnes à tenir informées de votre état de santé…).
Vous recevrez, en contrepartie, un document appelé « bulletin de situation » ou « bulletin d'hospitalisation ».
Dans le cas d'une entrée d'urgence, ces formalités sont réduites au minimum, et vous ou un de vos proches présentera les documents nécessaires au bureau des admissions dès que votre état de santé le permet.
Cette pièce doit être adressée, dans les quarante-huit heures suivant l'hospitalisation, directement à l'attention de votre caisse primaire d'assurance maladie (CPAM).
Une copie doit également parvenir à votre employeur ou à votre agence Pôle emploi, si vous êtes à la recherche d'un emploi.
Dans la plupart des cas, l'état de santé du patient ne lui permet pas de réaliser lui-même ces formalités et ces dernières sont donc effectuées par le service administratif de l'établissement. Vous pourrez vous en assurer au moment de votre admission.
Vous serez remboursé après envoi à votre caisse d'Assurance Maladie du bon de sortie remis par l'établissement de soins lorsque vous le quittez.
Le cas des cliniques privées non conventionnées
Les cliniques privées non conventionnées, établissements peu nombreux en France, pratiquent des tarifs libres, et ces derniers sont donc susceptibles d'atteindre des montants élevés.
Si vous choisissez d'y effectuer votre séjour, vous devez avancer l'intégralité de la somme nécessaire à l'hospitalisation.
Vous pourrez ensuite solliciter un remboursement auprès de la Sécurité sociale (sur la base du tarif en vigueur dans le secteur public) et, éventuellement, de votre mutuelle.
Les frais restant à la charge du patient ou de sa complémentaire
Outre les 20 % restant à payer sur le montant des frais d'hospitalisation, d'autres sommes s'imputent sur la facture totale d'un séjour à l'hôpital.
Certaines sont obligatoires, comme le forfait journalier, et d'autres sont facultatives, comme les suppléments payés pour certains éléments de confort.
Dans tous les cas, la souscription d'une complémentaire santé (de préférence « responsable ») disposant d'une garantie hospitalisation renforcée permet de prendre en charge une bonne partie de ces frais, un bénéfice notamment recherché par la plupart des patients seniors.
Nous vous conseillons d'utiliser un comparateur de mutuelle santé pour comparer les offres et trouver de bonnes garanties hospitalières, selon vos besoins et votre budget.
Le forfait journalier hospitalier
Le forfait journalier hospitalier est dû par tout patient (sauf exception énoncée ci-dessous) dont le séjour à l'hôpital dépasse vingt-quatre heures.
Il sert à compenser partiellement les frais engendrés par l'hébergement du patient, c'est-à-dire la literie ou encore la restauration.
Depuis le 1er janvier 2018, le forfait est de 20 € par jour et par patient dans un hôpital public ou une clinique conventionnée.
Dans un service psychiatrique, son montant est de 15 € par jour. Il est dû pour chaque jour d'hospitalisation, y compris le jour de sortie.
Une exonération du forfait hospitalier est prévue pour certaines catégories de patients.
Attention : même s'il existe certes des recoupements, les patients ayant droit à un remboursement des frais d'hospitalisation à 100 % n'ont pas forcément droit à l'exonération du forfait hospitalier, et vice-versa.
Le forfait hospitalier, entre autres, ne sera pas réclamé aux personnes suivantes :
- Les femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse, pour l'accouchement, ou des douze jours suivant l'accouchement.
- Les nourrissons jusqu'au trentième jour après leur naissance.
- Les enfants handicapés de moins de 20 ans, dans un établissement d'éducation spéciale ou professionnelle.
- Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), de l'Aide Médicale d'État (AME) ou de l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS).
- Les personnes hospitalisées à domicile (qu'il est possible d'obtenir sur prescription d'un médecin).
- Les titulaires d'une pension alimentaire.
- Les hospitalisations pour une maladie professionnelle ou encore un accident du travail. Les patients en ALD, en revanche, sont redevables du forfait.
- Les hospitalisations pour don d'organe.
- Les victimes d'un acte terroriste soignées en rapport avec et événement.
Le forfait hospitalier n'est pas remboursé par l'Assurance Maladie.
En revanche, il peut éventuellement être pris en charge par votre complémentaire santé ou votre mutuelle.
Pensez à vous renseigner auprès d'elle.
Bon à savoir : depuis le 1er avril 2015, une complémentaire santé dite « responsable » a l'obligation de vous rembourser l'intégralité du forfait journalier, et ce de manière illimitée dans le temps (sauf séjour en établissement médico-social de type EHPAD ou MAS ).
Participation forfaitaire pour certains actes médicaux
Une franchise médicale d'un montant de 24 € est normalement à la charge du patient pour chaque acte médical réalisé pendant l'hospitalisation et d'un montant égal ou supérieur à 120 €.
La plupart des complémentaires santé proposent toutefois le remboursement de ce forfait : ces conditions spnt spécifiées dans votre contrat.
Suppléments pour confort personnel
De nombreux établissements hospitaliers et cliniques proposent certaines options de confort à leurs patients, dont par exemple la possibilité de bénéficier d'une chambre individuelle, d'un téléphone privatif ou encore d'un poste de télévision.
Ces différentes prestations sont facturées en plus du forfait journalier (qui n'inclut que les services d'hébergement basiques).
Le coût d'une chambre privée d'une hospitalisation varie selon les établissements, mais elle est habituellement de 61€ en moyenne pour les établissements publics, et jusqu'à 150€ en clinique privée.
Les mutuelles responsables peuvent proposer le remboursement total ou partiel de ces services, mais cela n'a rien d'une obligation.
À vous de choisir votre contrat de mutuelle avec soin si vous accordez de l'importance à ces suppléments.
Les dépassements d'honoraires médicaux
Certains praticiens consultés dans le cadre d'une hospitalisation peuvent pratiquer des dépassements d'honoraires.
Même dans des hôpitaux publics, on peut en effet trouver des chirurgiens du secteur 2, dont les honoraires sont fixés librement.
L'établissement a toutefois l'obligation de vous en informer, et vous avez la liberté de refuser.
En cas d'accord, les dépassements d'honoraires resteront à votre charge (sauf si votre mutuelle en assure la prise en charge).
En cas de difficultés financières
Les patients, notamment s'ils sont dénués de toute couverture complémentaire santé, peuvent éprouver des difficultés à régler les différentes sommes restant à leur charge après l'hospitalisation.
Dans ce cas, il convient de s'adresser au service d'action sociale de l'établissement, qui pourra les orienter vers la meilleure solution, par exemple le dépôt d'une demande visant à obtenir le bénéfice de la CMU-C ou une aide exceptionnelle de la CPAM au titre de l'action sanitaire et sociale.