Assurance hospitalisation : quel remboursement pour un séjour à l'hôpital ?

Bien loin de la diminution constante des remboursements appliqués aux médicaments, ou encore des participations forfaitaires imposées pour chaque consultation médicale, la prise en charge des frais d’hospitalisation reste l’un des points forts du système français de protection sociale.

  • Publié le 01/06/2012 (mis à jour le 11/03/2015)
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L'assurance hospitalisation
Le saviez-vous ? Sauf exceptions, le forfait journalier hospitalier est obligatoirement dû par chaque patient dès lors que son séjour à l'hôpital dépasse vingt-quatre heures.

Elle tend même à se renforcer par l'intermédiaire des nouvelles mutuelles dites « responsables », dont les critères d'éligibilité deviennent toujours plus exigeants en la matière.

La tarification d'un séjour à l'hôpital reste cependant complexe, et se compose de plusieurs compartiments obéissant à des règles différentes. Le guide ci-dessous fait la lumière sur les frais d'hospitalisation, le forfait journalier et les règles applicables aux dépassements d'honoraires ou aux suppléments de confort pour les patients.

Les frais d'hospitalisation

Vos frais d'hospitalisation remboursés à 80 % par l'assurance maladie…

Les « frais d'hospitalisation » correspondent aux frais directement liés au traitement de la pathologie du patient, ce qui inclut bien sûr les différents actes médicaux dont il bénéficie (intervention chirurgicale, traitement médicamenteux…), le coût lié à l'utilisation de certains appareils (scanner…) ou encore la rémunération du personnel soignant (médecins, infirmiers…).

Dans un établissement hospitalier public ou une clinique privée conventionnée, la Sécurité sociale rembourse automatiquement 80 % de ces frais engendrés par votre hospitalisation.

On peut noter que des taux de remboursement généreux s'appliquent également à certains actes réalisés en préparation d'un séjour à l'hôpital, ou à la suite de ce dernier. Avant une opération chirurgicale programmée, la traditionnelle consultation préalable auprès d'un anesthésiste est ainsi remboursée à 70 %. Après l'opération, les éventuelles séances de rééducation avec un professionnel spécialisé sont prises en charge, quant à elles, à hauteur de 60 %. Le reste à charge peut bien évidemment être assumé par votre complémentaire santé.

…ou à 100 % dans certains cas particuliers

Au-delà du trentième jour consécutif d'hospitalisation (soit à compter du trente-et-unième jour), la prise en charge des frais d'hospitalisation passe de 80 à 100 %.

D'autres situations permettent par ailleurs un remboursement à 100 %, dès le premier jour d'hospitalisation. C'est le cas notamment pour :

  • Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou de l'Aide Médicale d'État (AME).
  • Les bénéficiaires du régime d'Alsace-Moselle.
  • Les femmes enceintes au cours des quatre derniers mois de grossesse ou des douze jours suivant l'accouchement.
  • Les nourrissons jusqu'au trentième jour après leur naissance.
  • Les hospitalisations pour une affection de longue durée (ALD), une maladie professionnelle ou encore un accident du travail.
  • Les titulaires d'une pension d'invalidité ou d'une pension militaire.

Démarches à accomplir pour le remboursement

La procédure d'admission à l'hôpital ou à la clinique impose tout d'abord de fournir certains documents justificatifs (pièce d'identité, carte vitale, éventuellement la carte d'assuré à une complémentaire santé…). Vous recevrez, en contrepartie, un document appelé « bulletin de situation » ou « bulletin d'hospitalisation ».

Cette pièce doit être adressée, dans les quarante-huit heures suivant l'hospitalisation, directement à l'attention de votre caisse primaire d'assurance maladie (CPAM). Une copie doit également parvenir à votre employeur ou à votre agence Pôle emploi, si vous êtes à la recherche d'un emploi. Dans la plupart des cas, l'état de santé du patient ne lui permet pas de réaliser lui-même ces formalités et ces dernières sont donc effectuées par le service administratif de l'établissement. Vous pourrez vous en assurer au moment de votre admission.

Le cas des cliniques privées non conventionnées

Les cliniques privées non conventionnées, établissement particulièrement peu nombreux en France, pratiquent des tarifs libres, et ces derniers sont donc susceptibles d'atteindre des montants élevés. Si vous choisissez d'y effectuer votre séjour, il conviendra d'avancer l'intégralité de la somme nécessaire à l'hospitalisation. Vous pourrez ensuite solliciter un remboursement auprès de la Sécurité sociale (sur la base du tarif en vigueur dans le secteur public) et, éventuellement, de votre mutuelle.

Les frais restant à la charge du patient ou de sa complémentaire

Outre les 20 % restant à payer sur le montant des frais d'hospitalisation, d'autres sommes s'imputent sur la facture totale d'un séjour à l'hôpital. Certaines sont obligatoires, comme le forfait journalier, et d'autres sont facultatives, comme les suppléments payés pour certains éléments de confort. Dans tous les cas, la souscription d'une complémentaire santé (de préférence « responsable ») disposant d'une garantie hospitalisation renforcée permet de prendre en charge une bonne partie de ces frais, un bénéfice notamment recherché par la plupart des patients seniors.

Le forfait journalier hospitalier

Le forfait journalier hospitalier est obligatoirement dû par chaque patient (sauf exceptions énoncées ci-dessous) lorsque son séjour à l'hôpital dépasse vingt-quatre heures. Il sert à compenser partiellement les frais engendrés par l'hébergement du patient, c'est-à-dire la literie ou encore la restauration.

Le forfait est égal à 18 € par jour et par patient dans un hôpital public ou une clinique conventionnée. Dans un service psychiatrique, son montant est de 13,50 € par jour. Il est dû même pour le jour de sortie.

Une exonération du forfait hospitalier est prévue pour certaines catégories de patients. Attention : même s'il existe certes des recoupements, les patients ayant droit à un remboursement des frais d'hospitalisation à 100 % n'ont pas forcément droit à l'exonération du forfait hospitalier, et vice-versa. Le forfait hospitalier, entre autres, ne sera pas réclamé aux personnes suivantes :

  • Les femmes enceintes au cours des quatre derniers mois de grossesse ou des douze jours suivant l'accouchement.
  • Les nourrissons jusqu'au trentième jour après leur naissance.
  • Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), de l'Aide Médicale d'État (AME) ou d'une pension militaire.
  • Les hospitalisations pour une maladie professionnelle ou encore un accident du travail. Les patients en ALD, en revanche, sont redevables du forfait.
  • Les hospitalisations pour don d'organe.

Bon à savoir : à compter du 1er avril 2015, une complémentaire santé dite « responsable » aura l'obligation de vous rembourser l'intégralité du forfait journalier, et ce de manière illimitée dans le temps (sauf séjour en établissement médico-social de type EHPAD ou MAS).

Participation forfaitaire pour certains actes médicaux

Une franchise médicale d'un montant de 18 € est normalement à la charge du patient pour chaque acte médical réalisé pendant l'hospitalisation et d'un montant égal ou supérieur à 120 €. La plupart des complémentaires santé proposent toutefois le remboursement de ce forfait, dans des conditions dont vous pourrez prendre connaissance en lisant votre contrat.

Suppléments pour confort personnel

De nombreux établissements hospitaliers et cliniques proposent certaines options de confort à leurs patients, dont par exemple la possibilité de bénéficier d'une chambre individuelle, d'un téléphone privatif ou encore d'un poste de télévision. Ces différentes prestations seront facturées en plus du forfait journalier (qui n'inclut que les services d'hébergement basiques).

Les mutuelles responsables peuvent proposer le remboursement total ou partiel de ces services, mais cela n'a rien d'une obligation. À vous de choisir votre contrat avec soin si vous accordez de l'importance à ces suppléments.

Les dépassements d'honoraires médicaux

Certains praticiens consultés dans le cadre d'une hospitalisation peuvent pratiquer des dépassements d'honoraires. L'établissement a toutefois l'obligation de vous en informer, et vous avez la liberté de refuser. En cas d'accord, les dépassements d'honoraires resteront à votre charge (sauf si votre mutuelle assure une prise en charge).

En cas de difficultés financières

Les patients, notamment s'ils sont dénués de toute couverture complémentaire santé, peuvent éprouver des difficultés à régler les différentes sommes restant à leur charge après l'hospitalisation. Dans ce cas, il convient de s'adresser au service d'action sociale de l'établissement, qui pourra les orienter vers la meilleure solution, comme par exemple le dépôt d'une demande visant à obtenir le bénéfice de la CMU-C ou une aide exceptionnelle de la CPAM au titre de l'action sanitaire et sociale.

Quid des accompagnants ?

Tout au long du séjour hospitalier, il n'est pas rare que l'un des membres du foyer familial souhaite rester pour tout ou partie de l'hospitalisation au chevet du patient. Le régime des frais de l'accompagnant ainsi que leur prise en charge varie selon l'étendue des garanties de la complémentaire santé de la personne hospitalisée. Pensez-y !

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leguay thierry  -  Le 25 novembre 2015 à 18h33

bonjour j'ai eu un cancer de l epyglote qui malheureusement a recidivé a maintes reprises j ai donc subit cinq intervention et 35 seances de rayons plus chimiotherapie.Ce qui m amene a vous est que je n avais pas de mutuelle et que je doit payer le forfait hospitalier qui maintenant ce monte a presque mille euroset et percevant l'aah y aurais t il un recours pour allegé cette dette?recour gracieux ou autre. Je n'ai plus l usage de la parole donc ne peut etre appelé en l attente d une reponse de votre part recevez mes salutations.T.Leguay

JeChange  -  Le 3 décembre 2015 à 16h19

Bonjour,

Dans votre situation, nous vous conseillons de formuler un recours auprès d'une assistance sociale de la CPAM qui évaluera votre dossier et pourrait apporter une suite favorable à votre démarche.

Cordialement,