Remboursement des soins : un reste à charge alourdi pour les patients ?

À trop vouloir protéger les patients des dépassements d'honoraires et de la hausse du coût des soins de santé, le risque d'un retour de bâton n'est-il pas à craindre ?

Acte chirurgical
À en croire certaines sources citées par Le Figaro, la réforme Touraine aurait eu des effets catastrophiques quant au remboursement de simples actes chirurgicaux.

Un article récent du Figaro tire la sonnette d'alarme et dénonce les effets délétères de certains des nouveaux critères applicables aux mutuelles et complémentaires santé dites « responsables », en particulier dans le domaine des consultations médicales. Le nouveau plafonnement trop sévère des dépassements d'honoraires aurait fait exploser le reste à charge pour de nombreux patients de médecins spécialistes, ou même en chirurgie. Ce constat est néanmoins vivement contesté par le ministère de la Santé.

Une augmentation du reste à charge pour les patients ?

À en croire Le Figaro, les services d'assistance téléphonique des assureurs et des mutuelles recevraient un nombre croissant d'appels de la part de leurs assurés. Ces derniers se montreraient inquiets concernant une baisse drastique du niveau de certains remboursements, sans pour autant qu'ils aient modifié leur formule ou diminué le montant de leurs cotisations.

Le phénomène n'est pas lié à un dysfonctionnement de la part des assurances, mais à la simple application des nouveaux critères des contrats « responsables ». Ces derniers représentent environ 90 % du marché et veulent inciter patients et professionnels de sante à une consommation de soins responsable en échange d'avantages fiscaux. D'après le quotidien, la nouvelle version des contrats responsables applicable depuis le 1er janvier 2016 - en réalité depuis le 1er avril 2015 - limite désormais le remboursement des dépassements d'honoraires à 100 % du tarif de base de la Sécurité sociale. De ce fait, les patients dont les contrats étaient les plus généreux et prévoyaient jusqu'à 300 ou 400 % de remboursement seraient durement touchés.

Le Figaro s'appuie sur les études de plusieurs spécialistes du secteur pour étayer son propos. Le courtier en assurances Gerep, par exemple, estime qu'une consultation moyenne de gynécologie dans une grande ville, facturée à 72,05 € et autrefois entièrement remboursée, entraîne désormais un reste à charge de 16,05 €. Un autre courtier, le groupe Henner, pointe les effets catastrophiques de la réforme en chirurgie. Une intervention sur la prostate, facturée 3 300 €, pouvait auparavant être prise intégralement en charge avec une bonne mutuelle mais entraînerait désormais un reste à charge de... 1 644,56 € !

Que dit exactement la réglementation des contrats responsables ?

Depuis le 1er avril 2015, les contrats de complémentaire santé responsables doivent appliquer un niveau de remboursement différent selon que le praticien consulté adhère, ou non, à un contrat d'accès aux soins (CAS). Rappelons que ces contrats, passés pour trois ans entre l'Assurance maladie et les médecins en honoraires libres, ont pour objet d'encadrer les dépassements d'honoraires et limiter leur évolution.

  • Les consultations chez un médecin signataire d'un contrat d'accès aux soins doivent donner lieu au remboursement intégral du ticket modérateur, c'est-à-dire couvrir la totalité du reste à charge du patient (moins la participation forfaitaire de 1 €). Le montant remboursé, dans tous les cas, doit être au moins supérieur de 20 % à celui proposé par la complémentaire santé pour les médecins non signataires.
  • Les dépassements d'honoraires pratiqués par un médecin non signataire peuvent être remboursés seulement jusqu'à 125 % du tarif de base de la Sécurité sociale, et non 100 % comme indiqué par Le Figaro. Toutefois ce plafond devrait bien passer à 100 % à compter du 1er janvier 2017.

Le ministère de la Santé lui-même estime que les médecins signataires d'un CAS représentent à peine un tiers du secteur 2. Autrement dit, la chute du niveau des remboursements a donc bien dû toucher de plein fouet un grand nombre de Français habitués à une couverture plus généreuse.

Le ministère de la Santé défend son bilan

Dans un communiqué publié quelques heures seulement après l'article du Figaro, le ministère de la Santé conteste vigoureusement les conclusions du quotidien et défend son bilan. Notons que les chiffres cités, dans leur grande majorité, sont toutefois antérieurs à l'entrée en vigueur des nouveaux contrats responsables.

La ministre Marisol Touraine pointe ainsi que la prise en charge globale des dépenses de santé des Français a progressé, et est passée de 77,2 % en 2011 à 78 % en 2014. Parallèlement, le reste à charge pour les patients est passé au cours de la même période de 9,1 % à seulement 8,5 %. Soit un gain de pouvoir d'achat estimé à 1 milliard d'euros par le ministère.

Le ministère souligne par ailleurs d'autres avancées récentes comme la suppression de la franchise médicale pour les bénéficiaires de l'aide à la complémentaire santé (ACS), ou encore la prise en charge à 100 % de la contraception des mineures ou de l'IVG. Tout, enfin, n'est pas à jeter dans les nouveaux contrats responsables, qui ont notamment imposé le remboursement illimité dans le temps du forfait journalier hospitalier (18 € par jour).

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