La réforme sur les contrats responsables enfin achevée
Les dispositions du texte, qui viennent notamment préciser celles de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014, donnent aux assureurs et mutuelles une feuille de route à la fois précise et complexe, qui pose les conditions pour que ces professionnels continuent à bénéficier des avantages fiscaux et sociaux liés à ce type de contrats.
Un texte attendu avec impatience par les professionnels du secteur
Les contrats responsables ou, dans le langage administratif, les « contrats d'assurance maladie complémentaire bénéficiant d'aides fiscales et sociales » ont fait leur apparition en 2004, et leur succès est tel qu'ils représentent aujourd'hui 80 à 90 % du marché des complémentaires santé. Depuis plus de dix ans, le principe de base reste le même : un contrat, pour être reconnu responsable par les autorités publiques, doit assurer bien sûr une couverture minimale des besoins de santé en complément des remboursements de la Sécurité sociale, mais sans toutefois aller trop loin, au risque sinon de déresponsabiliser les assurés et de faire exploser les dépenses collectives de santé.
C'est justement pour mettre un terme à l'inflation permanente des coûts de certains soins et appareillages, comme dans le domaine de l'optique, que la réforme des contrats responsables a été engagée.
À compter du 1er avril 2015, tous les contrats nouvellement souscrits ou reconduits devront respecter de nouveaux critères, tantôt plus généreux et tantôt plus restrictifs. Les professionnels auront donc à adapter sans attendre leurs formules s'ils souhaitent pouvoir continuer à bénéficier de certains avantages fiscaux ou à les proposer à leurs clients (dont une taxe sur les conventions d'assurance à 7 % au lieu de 9 %, et la possibilité pour l'employeur de déduire sa part de cotisation à une mutuelle d'entreprise).
Dépassements d'honoraires : priorité à l'accès aux soins
Parmi les secteurs les plus ciblés figurent les consultations de médecine de ville et, notamment, les dépassements d'honoraires pratiqués par les médecins non adhérents au contrat d'accès aux soins. Pour ces professionnels en particulier, un contrat responsable ne pourra, à terme, prendre en charge le dépassement qu'à hauteur de 100 % du tarif opposable. Toutefois, et afin de ménager une transition en douceur pour les contrats les plus permissifs en la matière, ce plafond sera de 125 % pour les années 2015 et 2016.
Dans tous les cas, la prise en charge de ce type de consultations devra rester inférieure à celle prévue pour les médecins adhérents au contrat d'accès aux soins, avec une différence d'au moins 20 %. À défaut, ou si la mutuelle ne prévoyait un remboursement que pour les médecins non adhérents, elle ne pourrait prétendre au statut de contrat responsable.
La mutuelle responsable reste libre, en revanche, de rembourser sans aucun plafonnement les consultations chez un médecin adhérent.
Optique : des fourchettes de remboursement très précises
Le remboursement des lunettes et soins d'optique doit désormais prendre en charge, systématiquement, un ticket modérateur à la charge de l'assuré. Ce principe de base, qui doit servir à modérer la surconsommation dont souffre ce secteur, est agrémenté de différents planchers et plafonds, en fonction de la nature des verres et de l'importance de la correction.
Ainsi et par exemple, pour deux verres à simple foyer dont la sphère est comprise entre -6 et +6 et dont le cylindre est inférieur ou égal à 4, le contrat responsable devra rembourser au minimum une somme forfaitaire de 50 € et au maximum 470 €, dont 150 € maximum pour la monture. Pour des lunettes plus complexes, composées par exemple de deux verres multifocaux ou progressifs, la fourchette admise va de 200 à 850 €.
Frais d'hospitalisation et forfait journalier
Les contrats responsables doivent couvrir l'intégralité du ticket modérateur pour les frais d'hospitalisation, ce qui inclut notamment la participation forfaitaire de 18 €. Et ce indépendamment d'une quelconque durée minimale de cotisation de la part de l'assuré.
Le forfait journalier hospitalier, en ce qui le concerne, ne doit être couvert dans son intégralité que dans le cas d'un séjour dans un établissement de santé classique. En revanche, et pour les séjours dans certains établissements médico-sociaux comme les EHPAD ou les MAS, un contrat responsable peut parfaitement se montrer moins généreux.
Date d'entrée en vigueur
Le caractère responsable d'une mutuelle sera apprécié en fonction de ces nouveaux critères pour tous les contrats « conclus, souscrits ou renouvelés à compter du 1er avril 2015 ». Cela signifie que tous les contrats responsables déjà en cours continuent à bénéficier des mêmes avantages, sans changement, au moins jusqu'au 31 mars 2015. Au-delà, les anciens critères continueront à s'appliquer jusqu'à la prochaine date d'échéance principale (soit, le plus souvent, à la date anniversaire du contrat, ou en tout état de cause avant le 1er janvier 2018 pour les contrats à échéances plus espacées).
À l'échéance de votre contrat qui suivra directement la date du 1er avril, vous aurez donc soin de vérifier si certaines conditions de remboursement de votre formule connaissent des évolutions, auquel cas, il vous sera toujours possible de comparer les mutuelles en ligne et souscrire une couverture santé plus adaptée à vos besoins et budget.