Médecin traitant : pourquoi est-il indispensable ?

Depuis le 1er janvier 2006, un assuré social de plus de 16 ans ou un ayant droit peut choisir et désigner son médecin traitant et s'engager ainsi dans un parcours de soins "coordonné" qui lui permet de bénéficier d'un meilleur suivi, et de profiter de taux de remboursement plus intéressants. Est-il obligatoire de déclarer un médecin traitant ? Comment est-on remboursé si on ne respecte pas ce parcours de soins ? La lecture de ce guide vous aidera à y voir plus clair sur vos droits en matière de santé.

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  1. Pourquoi choisir un médecin traitant ?
  2. Quel impact le médecin traitant a-t-il sur les remboursements ?
  3. Comment choisir son médecin traitant ?
  4. Comment déclarer son médecin traitant ?

Est-il obligatoire de déclarer un médecin traitant ? Comment est-on remboursé si on ne respecte pas ce parcours de soins ? La lecture de ce guide vous aidera à y voir plus clair sur vos droits en matière de santé.

Pourquoi choisir un médecin traitant ?

Le médecin traitant assure le premier niveau de soins.

  • Il met en place une prévention et un suivi médical personnalisés pour son patient. En cas de nécessité, selon son diagnostic, il vous dirige vers un spécialiste (cardiologue, rhumatologue, etc.) pour que vous ayez accès aux soins nécessaires à votre pathologie. Il doit, à cet effet, rédiger un courrier d’accompagnement décrivant votre état de santé.
  • Il fait votre suivi médical et tient à jour votre dossier médical (résultats d’examens, diagnostics, traitements…). Si vous avez ouvert un Dossier Médical Partagé (carnet de santé numérique gratuit), il peut accéder à l’ensemble des données qui y sont intégrées par tout professionnel de santé que vous consultez.
  • Si vous êtes atteint d’une affection de longue durée, c’est lui qui établit votre protocole de soins en concertation avec les autres intervenants de santé.
  • Il vous adresse à un remplaçant en cas de fermeture de son cabinet.

Le choix d’un médecin traitant n’est pas obligatoire pour tous. Les enfants de moins de 16 ans doivent également déclarer un médecin traitant depuis 2017, choisis par leurs parents, mais ne sont pas moins bien remboursés s’ils ne le font pas. Les membres (de plus de 16 ans) d’un même foyer sont libres de leur choix et peuvent chacun indépendamment déclarer leur propre médecin.

Cependant, les mineurs de 16 et 17 ans doivent recueillir l’accord de l’un des deux parents, ou de celui en charge de l’autorité parentale dans le cas de parents séparés.

Bon à savoir : la déclaration d’un médecin traitant est obligatoire pour les professionnels.

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Quel impact le médecin traitant a-t-il sur les remboursements ?

Choisir un médecin traitant répond au besoin de mettre en place un parcours de soins coordonnés pour améliorer le suivi, mais aussi éviter les abus.

Auparavant, certains patients faisaient librement le choix d’aller consulter des spécialistes. Or, dans certains cas, cela n’était pas utile et avait un coût pour la Sécurité sociale et les mutuelles santé.

À présent, en consultant son médecin, le remboursement est optimal dès lors que cela entre dans le cadre des prestations remboursées par la Sécurité sociale. Toutefois, dans certains cas, l’intervention du médecin traitant ne sera pas obligatoire comme vous allez le découvrir plus loin dans ce guide.

Les différents cas où le remboursement est maximal

Lorsque vous suivez le parcours de soins, vous êtes mieux remboursé. Mais il vous est possible de consulter un autre médecin sans pénalité financière sur ses remboursements par la Sécurité sociale dans certains cas :

  • vous allez consulter un autre professionnel de la santé sur la demande de votre médecin traitant, qui est informé de ses conclusions suite à la consultation,
  • votre médecin traitant est absent, et vous consultez son remplaçant,
  • vous êtes atteint d’une affection longue durée, et il s’agit d’un médecin spécialiste qui fait partie de votre protocole de soins,
  • vous avez une maladie chronique, et vous êtes suivi par un médecin spécialiste.

Parallèlement, certains soins sont déclarés en « accès spécifique direct » par la convention médicale, sous réserve d’une déclaration préalable de médecin traitant et vous dispensent de passer par votre médecin référent pour en bénéficier.

Ainsi, aucune diminution de remboursement n’est appliquée lors de consultations en gynécologie, ophtalmologie, pédiatrie, soins dentaires, ainsi qu’en psychiatrie (uniquement dans ce cas pour les personnes entre 16 et 25 ans), si vous avez un médecin traitant par ailleurs.

Si aucune déclaration de médecin traitant n’est enregistrée auprès de la Sécurité sociale, les consultations sont prises en charge au titre d’une consultation de spécialiste « hors parcours de soins ».

Vous bénéficiez également d’un taux maximal de remboursement en cas de certaines situations particulières : soins pour maladie prise en charge à 100 %, soins à l’étranger, soins palliatifs ou les actes médicaux pour les personnes bénéficiant de la CMU (PUMA depuis 2016) et de l’AME.
Situations particulières : le cas d’urgence et l’éloignement

Il arrive que le malade ne puisse consulter son médecin traitant, c’est le cas notamment en situation d’urgence ou d’éloignement de sa résidence habituelle. Dans ces deux cas, aucune minoration de remboursement ne vous est imposée si votre médecin traitant est tenu informé.

Est appelée « urgence » toute situation non prévue plus de huit heures auparavant mettant en danger, à brève échéance, l’intégrité physique d’une personne ou la personne elle-même. Cette notion d’urgence doit entraîner la mobilisation rapide d’un médecin, quel qu’il soit.

En cas d’éloignement, le médecin doit cocher la case « Hors résidence » sur la feuille de soins, et vous êtes remboursé normalement.

Les différents cas où le remboursement est minoré

Si vous consultez un médecin ou un spécialiste, le montant du remboursement peut être minoré en raison du secteur de convention du médecin. De fait, la Sécurité sociale a mis en place un tarif de convention. C’est la base de remboursement sur laquelle s’applique le pourcentage de la Sécurité sociale, puis le complément de la mutuelle.

Si vous consultez, par exemple, un ophtalmologue de secteur 1, la base de remboursement est de 30 €, c’est le tarif que doit appliquer ce professionnel.

S’il appartient au secteur 2, il est libre de pratiquer les tarifs de son choix. Or, cette fois, non seulement il va facturer plus, mais la Sécurité sociale va réduire sa base de remboursement à 23 € pour une consultation. Si vous n’avez pas une mutuelle qui prend en charge les dépassements d’honoraires, vous ne serez remboursé que de 23 € maximum, auxquels la franchise d’un euro sera retirée. N’hésitez pas, d’ailleurs, à utiliser notre comparateur mutuelle santé pour trouver une complémentaire qui prend en charge ces remboursements d’honoraires.

La deuxième raison pour laquelle un remboursement peut être minoré, nous allons le voir de suite, est le non-respect du parcours de soins coordonnés.

La situation hors parcours de soins

On considère « hors parcours de soins » les personnes n’ayant pas communiqué le nom d’un médecin traitant à la Sécurité sociale ou celles qui, l’ayant fait, consultent sans sa coordination un autre professionnel de santé (sauf en cas d’accès spécifique direct comme défini précédemment).

Le patient hors parcours de soins doit payer une majoration sur les honoraires médicaux. En effet, au lieu d’être remboursé à hauteur de 70% de la base du remboursement de l’Assurance maladie, vous ne bénéficiez que d’un taux de 30%.

À titre d’exemple : le tarif de convention au 1er janvier 2019 pour une consultation chez un médecin est de 25 €. Dans le cadre d’un parcours de soins normal, la Sécurité sociale remboursera 70 % de ce tarif moins la participation forfaitaire de 1 € soit un total de 16,50 €. Hors parcours de soins, le remboursement à hauteur de 30 % du tarif moins la participation forfaitaire de 1 € correspond à une indemnisation de seulement 6,50 €.

Comment choisir son médecin traitant ?

Le choix du médecin traitant, s’il est obligatoire, n’est pas soumis à des conditions spécifiques comme nous vous l’expliquons.

Qui peut être votre médecin traitant ?

Le médecin traitant peut être choisi parmi les médecins libéraux, hospitaliers ou salariés et peut être généraliste ou spécialiste. Un patient souffrant d’une maladie chronique comme le diabète ou l’asthme peut ainsi choisir un praticien spécialiste de cette affection en tant que médecin traitant.

Dès lors qu’un médecin est inscrit au conseil de l’Ordre des médecins, vous pouvez le choisir comme médecin traitant.

Aucune contrainte géographique n’est imposée, et vous avez une totale liberté de choisir ou changer de médecin traitant si vous le désirez, dans la mesure où vous le déclarez à votre Caisse d’Assurance Maladie. Il vous faut obtenir une autorisation préalable de ce médecin.

Ainsi, si vous habitez à Blois, vous pouvez choisir un médecin traitant à Orléans, c’est vous qui décidez. En réalité, le choix d’un médecin traitant répond à d’autres interrogations : à qui ai-je envie de confier ma santé ? Dois-je consulter régulièrement mon médecin traitant ?

Ainsi, si la géographie n’est pas un critère officiel, il peut être essentiel pour votre confort. Imaginez que vous ayez besoin qu’il intervienne chez vous. Si vous habitez loin, il lui sera difficile de se déplacer dans les meilleurs délais.

De même, si vous rencontrez des problèmes de santé et que vous êtes amené à rencontrer régulièrement votre médecin, mieux vaut jouer la carte de la proximité. Avez-vous réellement envie de faire deux heures de route aller-retour chaque mois pour vous rendre chez votre médecin ?

Autre point à prendre en considération : le choix humain. Le médecin traitant doit être une personne de confiance. C’est un professionnel qui connaît votre santé, votre vie, à qui vous pouvez vous confier. Comment avoir un médecin traitant en qui vous avez confiance ? Vous pouvez choisir votre médecin de famille qui vous suit depuis toujours ou vous fier au bouche-à-oreille.

Bon à savoir : si vous vous demandez « comment choisir son médecin traitant », sachez que vous devez impérativement choisir une personne, et non un cabinet. Ainsi, si votre médecin partage son cabinet avec d’autres médecins, lui seul sera le garant du respect de votre parcours de soins coordonnés. En revanche, comme nous l’avons souligné, s’il est absent, vous pouvez consulter un médecin de son cabinet, le remboursement du médecin traitant sera assuré.

Comment déclarer son médecin traitant ?

Pour la déclaration de votre médecin traitant, vous avez deux choix. Vous pouvez demander à ce médecin de le faire directement en ligne, lors d’une consultation, sur présentation de votre carte Vitale. Il télétransmet ainsi directement la déclaration à votre CPAM. Vous pouvez également le faire en remplissant le formulaire S3704 « Déclaration de choix du médecin traitant », qui doit être cosigné par votre nouveau médecin traitant.

Où envoyer votre déclaration de médecin traitant ? Le formulaire de médecin traitant doit être envoyé ou remis à votre Caisse d’Assurance Maladie.

Et si je souhaite changer de médecin traitant ?

Vous n’êtes pas satisfait de votre médecin traitant et souhaitez en changer ? Votre médecin traitant a pris sa retraite ? Vous déménagez et vous vous éloignez de votre médecin ? Sachez que dans ces conditions, l’obligation d’avoir un médecin traitant pour obtenir des remboursements de vos dépenses de santé s’applique toujours.

Comment changer de médecin traitant ? C’est très simple. Vous n’avez pas besoin de faire une lettre au médecin traitant actuel. Vous n’avez même pas besoin de le prévenir, sauf si vous avez besoin de récupérer votre dossier médical. Dans ce cas, contactez sa secrétaire médicale par téléphone ou envoyez un courrier, voire déplacez-vous pour récupérer ce dossier.

Cela sera très utile à votre futur médecin qui pourra en savoir plus sur vos antécédents médicaux. Il pourra accéder à vos examens et être ainsi plus efficace.

Ici, nous revenons à la question : comment déclarer son médecin traitant ? Soit vous vous rendez chez votre nouveau médecin et lui demandez de se déclarer lui-même comme médecin traitant, soit vous envoyez un formulaire de médecin traitant à la Caisse d’Assurance Maladie pour l’informer du changement.

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