Médecin traitant et parcours de soins

Depuis le 1er janvier 2006, un assuré social de plus de 16 ans ou un ayant droit peut choisir et désigner son médecin traitant et s'engager ainsi dans un parcours de soins "coordonné" qui lui permettra de bénéficier d'un meilleur suivi, et de profiter de taux de remboursement plus intéressants.

  • Publié le 24/05/2012 (mis à jour le 21/04/2015)
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Médecin traitant et parcours de soins
Quelques dérogations existent à la règle de la consultation d'un médecin généraliste avant celle d'un spécialiste, c'est notamment le cas pour une visite chez un ophtalmologiste, un pédiatre, un dentiste...

Est-il obligatoire de déclarer un médecin traitant ? Comment est-on remboursé si on ne respecte pas ce parcours de soins ? La lecture de ce guide vous aidera à y voir plus clair sur vos droits en matière de santé.

Le médecin traitant

Quel est son rôle ?

Le médecin traitant assure le premier niveau de soin.

  • Il met en place une prévention et un suivi médical personnalisés pour son patient qu'il devra en cas de nécessité et au vu de son diagnostic diriger vers un spécialiste (cardiologue, rhumatologue …) pour lui faire bénéficier d'un protocole de soin ciblé et adapté à sa pathologie. Il devra, à cet effet, rédiger un courrier d'accompagnement décrivant l'état de santé de son patient.
  • Il formalise la pratique courante du suivi médical de chacun et participe en concertation avec les autres intervenants de santé à l'élaboration d'un parcours de soins, notamment pour les patients atteints d'affection de longue durée.
  • Il doit transmettre aux usagers les informations nécessaires pour les réorienter pendant les heures de fermeture de son cabinet.

Le choix du médecin traitant

Le médecin traitant peut être choisi parmi les médecins libéraux, hospitaliers ou salariés et pourra être généraliste ou spécialiste. Un patient souffrant d'une maladie chronique comme le diabète ou l'asthme pourra parfaitement choisir un praticien spécialiste de cette affection en tant que médecin traitant.

Aucune contrainte géographique n'est imposée et les patients ont totale liberté pour choisir ou changer de médecin traitant lorsqu'ils le désirent dès lors qu'il déclarent auprès de leur Caisse d'Assurance Maladie le nouveau praticien choisi. Ce choix ou changement est notifié au moyen de l'imprimé Cerfa n°12485*02.

Le choix d'un médecin traitant n'est toutefois pas obligatoire et les moins de 16 ans, n'ayant pas de déclaration à faire, ces derniers peuvent consulter n'importe quel professionnel. Les membres (de plus de 16 ans) d'un même foyer sont libres de leur choix et peuvent chacun indépendamment déclarer leur propre médecin. Cependant, les mineurs de 16 et 17 ans devront recueillir pour la désignation de leur médecin, l'accord de l'un des deux parents ou de celui en charge de l'autorité parentale dans le cas de parents séparés.

L'orientation ou le choix d'un autre praticien sans risque de pénalités financières

Selon le cas, l'assuré peut être orienté vers un autre médecin, sans pénalité financière sur ses remboursements par la Sécurité Sociale si la nécessité d'un avis ponctuel et complémentaire s'impose, pour la prise en charge de soins répétés dans le cadre d'une pathologie autre qu'une affection de longue durée, pour l'intervention d'un médecin généraliste de manière ponctuelle ou récurrente ou si en cas d'absence du médecin référent, ce dernier a désigné un remplaçant.

Parallèlement, certains soins sont déclarés en « accès spécifique direct » par la convention médicale, sous réserve d'une déclaration préalable de médecin traitant et dispensent l'assuré de passer par son médecin référent pour en bénéficier. Ainsi, aucune diminution de remboursement ne sera appliquée lors de consultations en gynécologie, ophtalmologie, pédiatrie, soins dentaires, ainsi qu'en psychiatrie (uniquement dans ce cas pour les personnes entre 16 et 25 ans).

Si aucune déclaration de médecin traitant n'est enregistrée auprès de la Sécurité Sociale, les consultations seront prises en charge au titre d'une consultation de spécialiste « hors parcours de soins ».

Enfin, certaines situations particulières peuvent également maintenir un taux maximal de remboursement, on peut citer notamment les soins pour maladie prise en charge à 100 %, soins à l'étranger, soins palliatifs ou les actes médicaux pour les personnes bénéficiant de la CMU et de l'AME.

Situations particulières : le cas d'urgence et l'éloignement

Il arrive que le malade ne puisse consulter son médecin traitant, c'est le cas notamment en situation d'urgence ou d'éloignement de sa résidence habituelle. Dans ces deux cas, aucune minoration de remboursement ne lui sera imposée. Est appelée « urgence » toute situation non prévue plus de huit heures auparavant mettant en danger à brève échéance, l'intégrité physique d'une personne ou la personne elle-même. Cette notion d'urgence doit entraîner la mobilisation rapide d'un médecin quel qu'il soit.

Si le patient est éloigné de sa résidence habituelle, le praticien peut majorer ses honoraires eu égard au compte rendu qu'il devra adresser au médecin traitant. Cette majoration varie selon les spécialités ou l'âge du patient et sera prise en charge selon la base de remboursement de la Sécurité Sociale, soit 70 % du tarif de convention.

La situation hors parcours de soins

On considère dans cette situation les personnes n'ayant pas communiqué le nom d'un médecin traitant à la Sécurité Sociale ou celles qui, l'ayant fait, consultent sans sa coordination, un autre professionnel de santé à moins qu'il ne s'agisse d'un spécialiste en accès spécifique direct comme défini précédemment.

Le patient hors parcours de soins devra acquitter une majoration sur les honoraires médicaux, appliquée par le médecin conventionné, dans la limite de 17,5 % du tarif médical opposable en secteur 1 et sur des honoraires libres en secteur 2. Si les remboursements des consultations dans le cadre d'un parcours de soins sont calculés à hauteur de 70 % de la base de remboursement de la Sécurité Sociale, le taux chute à 30 % si l'acte médical est réalisé hors parcours de soins.

À titre d'exemple : le tarif de convention au 1er janvier 2015 pour une consultation chez un médecin est de 23 €. Dans le cadre d'un parcours de soins normal, la Sécurité Sociale remboursera 70 % de ce tarif – la participation forfaitaire de 1 € soit un total de 15,10 €. Hors parcours de soins, le remboursement à hauteur de 30 % du tarif – la participation forfaitaire de 1 € attribuera une indemnisation de seulement 5,90 €.

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