Le médecin traitant

Depuis le 1er janvier 2006, un assuré social de plus de 16 ans ou un ayant droit peut choisir et désigner son médecin traitant et s'engager ainsi dans un parcours de soins "coordonné" qui lui permet de bénéficier d'un meilleur suivi, et de profiter de taux de remboursement plus intéressants. Est-il obligatoire de déclarer un médecin traitant ? Comment est-on remboursé si on ne respecte pas ce parcours de soins ? La lecture de ce guide vous aidera à y voir plus clair sur vos droits en matière de santé.

  • Publié le 24/05/2012 (mis à jour le 15/07/2019)
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Médecin traitant et parcours de soins
Quelques dérogations existent à la règle de la consultation d'un médecin généraliste avant celle d'un spécialiste, c'est notamment le cas pour une visite chez un ophtalmologiste, un pédiatre, un dentiste...

Quel est son rôle ?

Le médecin traitant assure le premier niveau de soins.

  • Il met en place une prévention et un suivi médical personnalisés pour son patient. En cas de nécessité, selon son diagnostic, il vous dirige vers un spécialiste (cardiologue, rhumatologue, etc.) pour que vous ayez accès aux soins nécessaires à votre pathologie. Il doit, à cet effet, rédiger un courrier d'accompagnement décrivant votre état de santé.
  • Il fait votre suivi médical et tient à jour votre dossier médical (résultats d'examens, diagnostics, traitements...). Si vous avez ouvert un Dossier Médical Partagé (carnet de santé numérique gratuit), il peut accéder à l'ensemble des données qui y sont intégrées par tout professionnel de santé que vous consultez.
  • Si vous êtes atteint d'une affection de longue durée, c'est lui qui établit votre protocole de soins en concertation avec les autres intervenants de santé.
  • Il vous adresse à un remplaçant en cas de fermeture de son cabinet.

Le choix du médecin traitant

Le médecin traitant peut être choisi parmi les médecins libéraux, hospitaliers ou salariés et peut être généraliste ou spécialiste. Un patient souffrant d'une maladie chronique comme le diabète ou l'asthme peut ainsi choisir un praticien spécialiste de cette affection en tant que médecin traitant.

Aucune contrainte géographique n'est imposée, et vous avez une totale liberté de choisir ou changer de médecin traitant si vous le désirez, dans la mesure où vous le déclarez à votre Caisse d'Assurance Maladie. Il vous faut obtenir une autorisation préalable de ce médecin.

Pour déclarer votre médecin traitant, vous avez deux choix. Vous pouvez demander à ce médecin de le faire directement en ligne, lors d'une consultation, sur présentation de votre carte Vitale. Il télétransmet ainsi directement la déclaration à votre CPAM. Vous pouvez également le faire en remplissant le formulaire S3704 « Déclaration de choix du médecin traitant », qui doit être cosigné par votre nouveau médecin traitant. Le formulaire doit être envoyé ou remis à votre Caisse d'Assurance maladie.

Le choix d'un médecin traitant n'est toutefois pas obligatoire. Les enfants de moins de 16 ans doivent également déclarer un médecin traitant depuis 2017, choisis par leurs parents, mais ne sont pas moins bien remboursés s'ils ne le font pas. Les membres (de plus de 16 ans) d'un même foyer sont libres de leur choix et peuvent chacun indépendamment déclarer leur propre médecin. Cependant, les mineurs de 16 et 17 ans doivent recueillir l'accord de l'un des deux parents, ou de celui en charge de l'autorité parentale dans le cas de parents séparés.

Bon à savoir  : la déclaration d'un médecin traitant est obligatoire pour les professionnels.

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L'orientation ou le choix d'un autre praticien sans risque de pénalités financières

Lorsque vous suivez le parcours de soins, vous êtes mieux remboursé. Mais il vous est possible de consulter un autre médecin sans pénalité financière sur ses remboursements par la Sécurité Sociale dans certains cas :

  • vous allez consulter un autre professionnel de la santé sur la demande de votre médecin traitant, qui est informé de ses conclusions suite à la consultation,
  • votre médecin traitant est absent, et vous consultez son remplaçant,
  • vous êtes atteint d'une affection longue durée, et il s'agit d'un médecin spécialiste qui fait partie de votre protocole de soins,
  • vous avez une maladie chronique, et vous êtes suivi par un médecin spécialiste.

Parallèlement, certains soins sont déclarés en « accès spécifique direct » par la convention médicale, sous réserve d'une déclaration préalable de médecin traitant et vous dispensent de passer par votre médecin référent pour en bénéficier. Ainsi, aucune diminution de remboursement n'est appliquée lors de consultations en gynécologie, ophtalmologie, pédiatrie, soins dentaires, ainsi qu'en psychiatrie (uniquement dans ce cas pour les personnes entre 16 et 25 ans), si vous avez un médecin traitant par ailleurs.

Si aucune déclaration de médecin traitant n'est enregistrée auprès de la Sécurité Sociale, les consultations sont prises en charge au titre d'une consultation de spécialiste « hors parcours de soins ».

Vous bénéficiez également d'un taux maximal de remboursement en cas de certaines situations particulières : soins pour maladie prise en charge à 100 %, soins à l'étranger, soins palliatifs ou les actes médicaux pour les personnes bénéficiant de la CMU et de l' AME.

Situations particulières : le cas d'urgence et l'éloignement

Il arrive que le malade ne puisse consulter son médecin traitant, c'est le cas notamment en situation d'urgence ou d'éloignement de sa résidence habituelle. Dans ces deux cas, aucune minoration de remboursement ne vous est imposée si votre médecin traitant est tenu informé.

Est appelée « urgence » toute situation non prévue plus de huit heures auparavant mettant en danger, à brève échéance, l'intégrité physique d'une personne ou la personne elle-même. Cette notion d'urgence doit entraîner la mobilisation rapide d'un médecin, quel qu'il soit.

En cas d'éloignement, le médecin doit cocher la case « Hors résidence » sur la feuille de soins, et vous êtes remboursé normalement.

La situation hors parcours de soins

On considère « hors parcours de soins » les personnes n'ayant pas communiqué le nom d'un médecin traitant à la Sécurité Sociale ou celles qui, l'ayant fait, consultent sans sa coordination un autre professionnel de santé (sauf en cas d'accès spécifique direct comme défini précédemment). Le patient hors parcours de soins doit payer une majoration sur les honoraires médicaux. En effet, au lieu d'être remboursé à hauteur de 70% de la base du remboursement de l'Assurance maladie, vous ne bénéficiez que d'un taux de 30%.

À titre d'exemple : le tarif de convention au 1er janvier 2019 pour une consultation chez un médecin est de 25 €. Dans le cadre d'un parcours de soins normal, la Sécurité Sociale remboursera 70 % de ce tarif moins la participation forfaitaire de 1 € soit un total de 16,50 €. Hors parcours de soins, le remboursement à hauteur de 30 % du tarif moins la participation forfaitaire de 1 € correspond à une indemnisation de seulement 6,50 €.

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