Hospitalisation : ce qu'une mutuelle senior couvre

La couverture des frais liés à une hospitalisation arrive en bonne place parmi les points à vérifier lors du choix d'une complémentaire santé senior. Tour d'horizon de la question.

Hospitalisation des seniors
Il est souvent conseillé d'opter pour une mutuelle couvrant non seulement les frais d'hospitalisation mais aussi ceux liés à certains éléments de confort.

Les personnes approchant de l'âge de la retraite ou l'ayant dépassé craignent bien souvent une hausse significative de leurs dépenses de santé. Ils n'hésitent donc pas pour cette raison - et à juste titre - à privilégier une mutuelle aux garanties adaptées à leur profil.

Parmi les postes de dépenses les plus redoutés figurent en particulier les frais liés à une hospitalisation, relativement mal remboursés par l'Assurance maladie. jechange fait le tour de tout ce qu'il faut savoir sur le sujet.

Quels sont les frais laissés à la charge des patients ?

Certains frais liés à l'hospitalisation des seniors sont pris en charge par le régime général, et d'autres non. Ces derniers, quant à eux, pourront faire l'objet d'un remboursement total ou partiel par une mutuelle.

Frais pris en charge par l'assurance-maladie

Hormis certains cas particuliers, l'assurance-maladie de base assure le remboursement des « frais de séjour » à hauteur de 80 % dans tous les hôpitaux publics et les cliniques privées conventionnées. Ces frais représentent directement le coût des soins apportés au patient lors de son hospitalisation. Il est, par conséquent, plus ou moins élevé selon le degré de technicité de l'établissement dans lequel le séjour a lieu (équipements, services, pathologies traitées...). Son niveau est mis à jour chaque année, et pour chaque établissement, par un arrêté préfectoral.

Le remboursement est activé par l'envoi du bon de sortie remis par l'établissement, à la fin du séjour. À noter par ailleurs que certaines prestations annexes, également dispensées à l'hôpital, font l'objet de remboursements différents : 60 % par exemple pour une séance de rééducation, ou encore 70 % pour la consultation d'un anesthésiste en médecine de jour.

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Frais non pris en charge par l'assurance-maladie

Un patient, s'il ne possède aucune mutuelle et n'est pas éligible à des dispositifs d'aide sociale tels que la CMU complémentaire, devra tout d'abord prendre à sa charge le « ticket modérateur », c'est-à-dire les 20 % restant à payer sur les frais de séjour.

« Le ticket modérateur et le forfait hospitalier journalier restent deux dépenses à la charge du patient »

Il devra, aussi et surtout, s'acquitter du « forfait hospitalier journalier » : à la différence des frais de séjour, qui sont censés facturer les soins, le forfait journalier fait participer le patient aux frais liés à son hébergement, à ses repas ou encore au ménage de sa chambre. Le forfait est dû dès lors que le séjour dépasse vingt-quatre heures consécutives, à hauteur de 18 € par jour dans un hôpital ou une clinique conventionnée, ou de 13,50 € dans une unité de soins psychiatriques.

Ce forfait, par ailleurs, n'inclut pas certains suppléments facturés par les établissements et à la demande du patient pour son confort personnel, comme la mise à disposition d'une télévision, d'un téléphone ou encore d'une chambre individuelle. Ces suppléments ne sont pas davantage remboursés par l'assurance-maladie, et s'ajoutent donc au forfait journalier.

Dès lors que l'hospitalisation commence à se compter en semaines et non plus en jours, les frais laissés à la charge d'un patient sans mutuelle peuvent donc s'accumuler et représenter une somme très importante, même dans un établissement conventionné. Et cela sans compter les éventuels dépassements d'honoraires de certains praticiens.

Se méfier des dépassements d'honoraires

Rappelons que le patient a la liberté de se faire soigner par un médecin conventionné, qui pratique un tarif plafonné pour chaque consultation ou intervention, ou par un professionnel non conventionné dit « de secteur 2 », qui fixe librement le montant de ses honoraires. Le surcoût par rapport à une couverture de base est réglé soit par la mutuelle, soit par le patient lui-même.

« Une bonne mutuelle senior peut vous aider à mieux supporter le coût engendré par des dépassements d'honoraires »

Avec plus de 80 % des chirurgiens appartenant désormais au secteur 2, il devient de plus en plus difficile de bénéficier d'une intervention chirurgicale conventionnée et non urgente dans un délai raisonnable, ce qui pousse de nombreux patients à se tourner vers des chirurgiens non conventionnés. Ces derniers sont bien sûr présents dans les cliniques privées, mais aussi et de plus en plus dans les hôpitaux publics, dont les chirurgiens développent une activité privée complémentaire.

Le choix d'une bonne mutuelle permet à un senior de mieux supporter le coût engendré par les honoraires libres des chirurgiens déconventionnés, et donc d'obtenir la garantie d'une intervention rapide. Mieux vaut toutefois bien relire les termes de son contrat : le taux de remboursement complémentaire de l'acte chirurgical doit être interprété en fonction de la couverture de base de l'assurance-maladie.

Prenons l'exemple d'un acte chirurgical dont le tarif de convention, remboursé à 100 % par l'assurance-maladie, est fixé à 500 €. Le chirurgien choisi est déconventionné, et demande des honoraires de 1000 €. Dans tous les cas, l'assurance-maladie remboursera les 500 € de base.

Quant à la mutuelle :

  • Pour un taux de 125 %, elle remboursera 125 € supplémentaires (25 % de 500 €). 375 € restent donc à la charge du patient.
  • Pour un taux de 150 %, elle remboursera 250 € supplémentaires (50 % de 500 €). 250 € restent donc à la charge du patient.
  • Pour un taux de 200, 300 ou 400 %, ou un remboursement aux frais réels, l'acte sera intégralement remboursé.

Le remboursement effectif pratiqué par la mutuelle ne s'applique donc qu'à la tranche située au-dessus de 100 %.

Exiger une garantie hospitalisation renforcée

Chirurgie, moyen séjour, rééducation... Attention aux nuances !

Les mutuelles pour seniors sont nombreuses à garantir un forfait journalier illimité dans le cadre d'une « hospitalisation chirurgicale pour l'opération », c'est-à-dire le temps nécessaire à la préparation de l'intervention et au traitement post-opératoire. 

Attention toutefois, car les conditions du contrat sont peut-être moins généreuses lorsque le patient, comme c'est souvent le cas, bascule d'un séjour strictement médical et chirurgical à une hospitalisation dite « de moyen séjour » pour la rééducation, la convalescence, une cure médicale ou encore la psychiatrie. Il est primordial de se renseigner sur le nombre de jours couverts dans ces cas de figure.

Quelles garanties exiger de sa mutuelle senior pour une hospitalisation ?

Un senior est exposé à des hospitalisations plus fréquentes et plus longues que la moyenne. C'est pourquoi une bonne mutuelle senior sera généralement celle qui, en plus de couvrir les frais d'hospitalisation pour un grand nombre de jours par an, assure aussi le remboursement de certains éléments de confort souvent fort onéreux, comme la chambre individuelle, la télévision ou encore la mise à disposition de la presse quotidienne. 

Concernant les frais de pharmacie, il est plus confortable de bénéficier d'un remboursement intégral pour toutes les vignettes de médicaments, et ce d'autant plus si une option de tiers-payant étendu dispense d'avancer les fonds.

Connaissez-vous les contrats de santé évolutifs ?

Au-delà de la générosité et de l'exhaustivité des remboursements, la meilleure mutuelle senior pour une hospitalisation reste celle qui sait s'adapter à l'évolution (souvent imprévisible) de l'état de santé du patient, sans le pénaliser financièrement. De nouvelles formules innovantes comme « Ma santé évolutive » d'April permettent ainsi de moduler régulièrement le niveau de prestation souhaité dans tel ou tel domaine, sans modifier le montant de la cotisation.

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varin  -  Le 4 août 2014 à 22h20

très clair et instructif. Merci

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Merci d'avoir pris le temps de nous noter

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