Hospitalisation : ce qu'une mutuelle senior couvre

La couverture des frais liés à une hospitalisation est un point essentiel à vérifier lors du choix d'une complémentaire santé senior. Tour d'horizon de la question.

  • Publié le 15/07/2014 (mis à jour le 09/05/2019)
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Hospitalisation des seniors
Il est souvent conseillé d'opter pour une mutuelle couvrant non seulement les frais d'hospitalisation mais aussi ceux liés à certains éléments de confort.

Une fois à la retraite, il est normal d'anticiper une hausse des dépenses liées à la santé. Il est donc important de choisir une mutuelle aux garanties adaptées à votre profil.

Parmi les postes de dépenses les plus élevés figurent les frais liés à une hospitalisation, relativement mal remboursés par l'Assurance maladie. Jechange fait le tour de tout ce qu'il faut savoir sur le sujet.

Quels sont les frais laissés à la charge des patients ?

Certains frais liés à l'hospitalisation des seniors sont pris en charge par le régime général, et d'autres non. Ces derniers, quant à eux, peuvent faire l'objet d'un remboursement total ou partiel par une mutuelle.

Frais pris en charge par l'assurance-maladie

Hormis certains cas particuliers, l'assurance-maladie de base assure le remboursement des « frais de séjour » à hauteur de 80 % dans tous les hôpitaux publics et les cliniques privées conventionnées. Ces frais varient suivant le degré de technicité de l'établissement dans lequel le séjour a lieu (équipements, services, pathologies traitées...). Son niveau est mis à jour chaque année, et pour chaque établissement, par un arrêté préfectoral.

Le remboursement est activé par l'envoi du bon de sortie remis par l'établissement, à la fin du séjour. À noter par ailleurs que certaines prestations annexes, également dispensées à l'hôpital, font l'objet de remboursements différents : 60 % par exemple pour une séance de rééducation, ou encore 70 % pour la consultation d'un anesthésiste en médecine de jour.

Frais non pris en charge par l'assurance-maladie

« Une bonne mutuelle senior peut vous aider à mieux supporter le coût engendré par des dépassements d'honoraires »

Un patient, s'il ne possède aucune mutuelle et n'est pas éligible à des dispositifs d'aide sociale tels que la CMU complémentaire, doit tout d'abord prendre à sa charge le « ticket modérateur », c'est-à-dire les 20 % restant à payer sur les frais de séjour.

Il doit, aussi s'acquitter du « forfait hospitalier journalier » : à la différence des frais de séjour, qui sont censés rémunérer les soins, le forfait journalier fait participer le patient aux frais liés à son hébergement, à ses repas ou encore au ménage de sa chambre. Le forfait est dû dès lors que le séjour dépasse vingt-quatre heures consécutives, à hauteur de 20 € par jour dans un hôpital ou une clinique conventionnée, et 15 € dans une unité de soins psychiatriques.

Ce forfait n'inclut pas certains suppléments facturés par les établissements et à la demande du patient pour son confort personnel, comme la mise à disposition d'une télévision, d'un téléphone ou encore d'une chambre individuelle. Ces suppléments ne sont pas remboursés par l'assurance-maladie, et s'ajoutent donc au forfait journalier.

Dès lors que l'hospitalisation commence à se compter en semaines et non plus en jours, les frais laissés à la charge d'un patient sans mutuelle peuvent donc s'accumuler et représenter une somme très importante, même dans un établissement conventionné. Et cela sans compter les éventuels dépassements d'honoraires de certains praticiens.

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Se méfier des dépassements d'honoraires

Rappelons que vous avez la liberté de vous faire soigner par un médecin conventionné, qui pratique un tarif plafonné pour chaque consultation ou intervention, ou par un professionnel non conventionné dit « de secteur 2 », qui fixe librement le montant de ses honoraires. Le reste à charge est réglé par le patient et / ou sa mutuelle.

« Le ticket modérateur et le forfait hospitalier journalier restent deux dépenses à la charge du patient »

Plus de 80 % des chirurgiens appartiennent au secteur 2. Les anesthésistes eux ont aussi le droit de pratiquer les dépassements d'honoraires. Il est donc de plus en plus difficile de bénéficier d'une intervention chirurgicale conventionnée et non urgente dans un délai raisonnable, ce qui pousse de nombreux patients à se tourner vers des chirurgiens non conventionnés. Ces derniers sont bien sûr présents dans les cliniques privées, mais aussi et de plus en plus dans les hôpitaux publics.

Le choix d'une bonne mutuelle permet à un senior de mieux supporter le coût des honoraires libres des chirurgiens déconventionnés, tout en obtenant la garantie d'une intervention rapide. Mieux vaut toutefois bien relire les termes de son contrat. Le taux de remboursement peut se calculer de différentes manières.

Prenons l'exemple d'un acte chirurgical dont le tarif de convention, remboursé à 100 % par l'assurance-maladie, est fixé à 500 €. Le chirurgien choisi est déconventionné, et demande des honoraires de 1000 €. Dans tous les cas, l'assurance-maladie rembourse les 500 € de base.

Quant à la mutuelle :

  • Pour un taux de 125 %, elle remboursera 125 € supplémentaires (25 % de 500 €). 375 € restent donc à la charge du patient.
  • Pour un taux de 150 %, elle remboursera 250 € supplémentaires (50 % de 500 €). 250 € restent donc à la charge du patient.
  • Pour un taux de 200, 300 ou 400 %, ou un remboursement aux frais réels, l'acte sera intégralement remboursé.

Exiger une garantie hospitalisation renforcée

Chirurgie, moyen séjour, rééducation... Attention aux nuances !

Les mutuelles pour seniors sont nombreuses à garantir un forfait journalier illimité dans le cadre d'une « hospitalisation chirurgicale pour l'opération », c'est-à-dire le temps nécessaire à la préparation de l'intervention et au traitement post-opératoire. 

Attention toutefois, car les conditions du contrat sont peut-être moins généreuses lorsque le patient bascule d'un séjour strictement médical et chirurgical à une hospitalisation dite « de moyen séjour » pour la rééducation, la convalescence, une cure médicale ou encore la psychiatrie. Il est primordial de se renseigner sur le nombre de jours couverts dans ces cas de figure.

Quelles garanties exiger de sa mutuelle senior pour une hospitalisation ?

Un senior est exposé à des hospitalisations plus fréquentes et plus longues que la moyenne. Il faut en priorité vérifier que des séjours prolongés, même fréquents, sont intégralement pris en charge. Il peut être intéressant de souscrire une mutuelle qui assure également le remboursement de certaines prestations de confort : chambre individuelle, téléphone, télévision, lit d'accompagnant, etc.

Concernant les frais de pharmacie, nous vous conseillons d'opter pour le remboursement intégral de tous les médicaments, et ce d'autant plus si une option de tiers payant étendue dispense d'avancer les fonds.

Il peut être également intéressant de bénéficier du remboursement des frais indirectement liés à l'hospitalisation : versement d'une indemnité journalière, service d'assistance (prise en charge de votre famille voire de vos animaux de compagnie en votre absence, aide lors du retour au domicile : ménage, courses et cuisine, aménagement de votre domicile), et des soins pré et post opératoires.

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1 commentaire - Réagissez à votre tour
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varin  -  Le 4 août 2014 à 22h20

très clair et instructif. Merci

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Merci d'avoir pris le temps de nous noter

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