Grossesse / maternité : remboursements, démarches et prime de naissance

L’arrivée imminente d’un enfant constitue une nouvelle heureuse mais annonce aussi de nouveaux sujets de préoccupation pour les parents en devenir : quelles sont les conditions de prise en charge des frais de santé au cours de la grossesse ?

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  1. Démarches préalables
  2. Un suivi médical précis au cours de la grossesse…
  3. …et de l’accouchement
    1. Accouchement en clinique non conventionnée
  4. Pourquoi souscrire une bonne mutuelle maternité ?
  5. La prime de naissance : une aide appréciable
  6. Les aides financières diverses
    1. De la CAF
    2. De la CPAM
    3. Après l’accouchement

Une lecture du guide ci-dessous vous permettra de comprendre que l’Assurance maladie se montre plutôt généreuse pour tous les soins et examens dispensés aux futures mamans, sans compter les aides qui peuvent être accordées par la branche famille de la Sécurité sociale, comme la prime à la naissance.

Pour autant, il est recommandé de disposer d’une solide mutuelle maternité afin d’éviter le paiement de certains tickets modérateurs ou de prestations de confort à l’hôpital.

Démarches préalables

Pour bénéficier au mieux des conditions de remboursement favorables prévues par l’Assurance maladie, il est important de signaler la grossesse dès que cette dernière est confirmée par un test ou un examen médical. Dans tous les cas, la déclaration doit intervenir absolument avant la fin du troisième mois de grossesse pour une prise en charge optimale. Vous pouvez effectuer cette formalité à l’issue du premier examen dit « prénatal », réalisé auprès d’un médecin généraliste, d’un gynécologue ou d’une sage-femme.

Vous pouvez faire cette déclaration en ligne. A l’aide de votre carte Vitale, le médecin ou la sage-femme remplit la déclaration de votre grossesse en ligne et la transmet directement à votre Caisse d’Assurance Maladie et à votre Caisse d’Allocations Familiales (CAF). Votre grossesse est directement enregistrée, et vous n’avez aucun document à envoyer.

Si vous décidez de faire une déclaration papier de votre grossesse, votre médecin ou votre sage-femme remplit et vous remet le formulaire de déclaration de grossesse en 3 volets, intitulé « Premier examen médical prénatal ». Vous devez ensuite compléter les informations vous concernant et envoyer :

  • le volet rose à votre caisse d’assurance maladie ;
  • les deux volets bleus à la caisse d’allocations familiales dont vous dépendez.

Pensez, dans le même temps, à mettre à jour votre carte vitale, ce qui vous permettra de bénéficier des conditions de remboursement améliorées pour les soins divers des femmes enceintes. Vous pouvez le faire dans la plupart des pharmacies et sur les bornes multi-services des CPAM. Il faut le faire une première fois au moment de la découverte de votre grossesse, et le refaire au 6ème mois.

D’autres démarches à engager rapidement incluent la prise de contact avec la maternité dans laquelle vous souhaitez accoucher (vérifiez notamment si elle pratique bien des tarifs conventionnés) ou encore l’avis à votre employeur, pour la planification de votre futur congé maternité de 16 semaines.

Un suivi médical précis au cours de la grossesse…

La Sécurité sociale prévoit un parcours de soins précis pour les femmes enceintes. On vous remet un guide et un calendrier personnalisé de vos examens médicaux. Si vous avez un compte en ligne sur www.ameli.fr, vous pouvez activer le service « Vous attendez un enfant », qui vous donne des informations pratiques sur le déroulement et le suivi de votre grossesse.

En suivant ce parcours de soin, on vous garantit de bonnes conditions de remboursement, correspondant selon les cas à 70 % ou 100 % du tarif de base :

  • Le premier examen prénatal, dont il est question plus haut, intervient avant la fin du troisième mois et est remboursé à 100 %. La participation forfaitaire de 1 € ne s’applique pas. Votre médecin réalise un examen clinique complet.
  • À l’issue de cet examen, il vous prescrit des examens sanguins complémentaires, remboursés eux aussi à 100 %, ainsi qu’une première échographie. Cette échographie doit intervenir idéalement pendant la onzième, douzième ou treizième semaine de grossesse, et est remboursée à 70 % du tarif de base (48,35€ – tarif de base 2019).
  • Des consultations de suivi ont lieu une fois par mois, à compter du quatrième mois et jusqu’à la fin de la grossesse. Votre médecin effectue un examen gynécologique et vérifie votre poids, votre tension artérielle, la mesure de votre utérus, écoute le cœur de votre bébé et fait une analyse de vos urines. Ces consultations sont remboursées dans les mêmes conditions que l’examen prénatal, c’est-à-dire à 100 % et sans participation forfaitaire.
  • Si c’est le professionnel qui assure votre suivi qui vous le propose, la détection de différentes maladies génétiques via caryotype fœtal ou amniocentèse est également remboursée à 100 %. Il en va de même pour certains examens biologiques de prévention pratiqués sur le père de l’enfant.
  • Une deuxième échographie est prescrite pour le cinquième mois de grossesse. Elle est remboursée à hauteur de 70 % du tarif de base (81,92€ – tarif de base 2019).
  • À compter du premier jour du sixième mois, tous vos frais médicaux remboursables sont pris en charge à 100%, y compris ceux qui ne sont pas liés à votre grossesse (achat de médicaments pour la toux, par exemple). Cela inclut la troisième échographie prévue (sur une base de 73,99€ – tarif 2019), qui doit intervenir au cours du sixième mois, ainsi que huit séances de préparation à la naissance et à la parentalité.
  • A compter du 4ème mois de grossesse (jusqu’au 12ème jour après votre accouchement), vous pouvez bénéficier d’un examen bucco-dentaire gratuit. Votre caisse d’Assurance Maladie vous envoie un imprimé de prise en charge de cet examen, qui vous garantit le tiers payant.

À noter qu’en cas de grossesse pathologique, d’autres échographies peuvent être programmées avant l’accouchement, et bénéficieront de la même couverture.

Depuis le 1er janvier 2017, vous bénéficiez du tiers payant (dispense d’avance des frais) sur la partie prise en charge par l’Assurance Maladie pour tous les examens liés à la grossesse, les examens obligatoires des enfants de moins de 6 ans et tous les soins (en lien ou non avec la maternité) du 6ème mois de votre grossesse jusqu’à 12 jours après l’accouchement. Les dépassements d’honoraires restent à votre charge si vous n’avez pas de mutuelle.

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…et de l’accouchement

En cas de séjour au sein du service maternité d’un hôpital ou d’une clinique conventionnée, l’Assurance maladie assure une couverture à 100 % du tarif de base concernant les frais les plus importants. Cela inclut le coût de l’accouchement lui-même, dont les honoraires des personnels soignants et, selon le cas, l’anesthésie péridurale ou la césarienne. Les frais de séjour (chambre, repas) sont également pris en charge en intégralité et jusqu’à douze jours après la date de l’accouchement : un point important pour les femmes qui auraient besoin d’un séjour prolongé après une délivrance difficile. Si, enfin, le transport jusqu’à l’établissement de soins nécessite une ambulance ou un autre véhicule de transport sanitaire et fait l’objet d’une prescription médicale, l’Assurance maladie peut couvrir la dépense.

Votre couverture par l’Assurance Maladie inclut également 2 séances de suivi postnatal par une sage-femme (une dans les 48h suivants l’accouchement, l’autre dans les 6 à 8 semaines suivant l’accouchement), et des séances de rééducation périnéale et abdominale si elles sont prescrites.

Attention toutefois : les frais de séjour hospitalier pris en charge n’incluent pas les options de confort éventuellement souscrites par la future maman, comme une chambre individuelle ou la télévision !

Notez que le droit à un remboursement à 100 % de tous vos frais médicaux, qui commence avec le sixième mois de grossesse, prend fin au douzième jour après l’accouchement. Vous redevenez donc, à ce moment-là, une assurée sociale « comme les autres » en ce qui concerne vos droits.

Accouchement en clinique non conventionnée

Si vous choisissez un accouchement au sein d’un établissement de soins non conventionné, votre caisse d’assurance maladie remboursera les mêmes montants, selon un tarif de base inchangé. Cela signifie donc que les dépassements qui vous seront facturés par la clinique ne sont pas couverts par la Sécurité sociale, et restent à votre charge ou à celle de votre complémentaire santé. Leur montant peut atteindre un niveau très élevé, aussi il est impératif de vous renseigner en amont et de vous faire communiquer un devis.

Notez également qu’il vous faudra avancer les frais, et vous vous ferez rembourser sur facture la partie remboursable par l’Assurance Maladie.

Pourquoi souscrire une bonne mutuelle maternité ?

La complémentaire santé de la famille, si elle dispose d’un bon volet « Maternité », peut apporter un soutien financier appréciable tout au long de la grossesse. Les contrats performants vont notamment rembourser à la future maman le ticket modérateur sur tous ses frais de santé lorsqu’un remboursement à 100 % n’est pas prévu par la Sécurité sociale. Cela inclut, selon les cas et les formules :

  • Avant le sixième mois, les frais médicaux divers et non liés à l’état de grossesse
  • Les deux premières échographies
  • Tous types d’examens complémentaires et facultatifs que l’assurée pourrait souhaiter engager.
  • Tout ou partie des dépassements d’honoraires si la femme enceinte, au cours de son parcours de soins, choisit des professionnels non conventionnés.

Concernant l’hospitalisation et l’accouchement, une complémentaire peut prendre en charge les coûts de confort, comme la chambre individuelle, la télévision, la mise à disposition d’un lit pour le conjoint ou un autre accompagnant, etc.;

Sachez enfin que plusieurs mutuelles offrent spontanément une prime de naissance à leurs adhérentes. Son montant, qui se cumule avec la prime de naissance de la CAF lorsque vous y avez droit, est généralement de l’ordre de 100 ou 200 €.

La prime de naissance : une aide appréciable

Si vos ressources ne dépassent pas un certain plafond et que vous êtes résidents en France, vous pouvez bénéficier de la prime de naissance versée par la CAF à la naissance de votre enfant. Elle s’élève à 941,66 € (pour une naissance entre le 1er avril 2018 et le 31 mars 2019) par enfant (le montant est donc doublé pour des jumeaux, etc.).

Le versement est en principe automatique si les deux volets concernés de votre déclaration de grossesse (formulaires Cerfa n°11423 et 10397) ont bien été remplis correctement avant la fin du troisième mois.

Le versement se fait en une fois, au plus tard à la fin du deuxième mois civil suivant la naissance de l’enfant.

Plafonds de revenus nets pour toucher la prime de naissance (2018/2019)
Famille avec un seul revenu Famille monoparentale ou avec 2 revenus
1 enfant 31 659 euros 41 480 euros
2 enfants 37 991 euros 48 172 euros
3 enfants 45 589 euros 55 770 euros
4 enfants 53 187 euros 63 368 euros
Par enfant supplémentaire 7 598 euros >7 598 euros

Les aides financières diverses

De la CAF

Il est important de prévenir cet organisme dans les délais prévus pour bénéficier d’aides financières sous réserve de ressources inférieures au plafond établi et de conditions d’obtention diverses. Parmi ces aides on citera :

  • La prime de naissance
  • La PAJE : (prestation d’accueil du jeune enfant) est une aide versée par la Caf à une famille qui élève un enfant de moins de 3 ans, si ses revenus sont inférieurs à un certain montant.
  • Les Allocations Familiales : pour toute famille, à partir du 2ème enfant à charge de moins de 20 ans.
  • Le complément familial : versé aux familles de 3 enfants et plus qui ne dépassent pas certains plafonds de revenus.
  • L’AJPP : Allocation journalière de présence parentale, versée au(x) parent(s) d’un enfant gravement malade ou handicapé, qui cesse son activité professionnelle.
  • L’Aide d’une Travailleuse Familiale

De la CPAM

Les futures mamans salariées bénéficient d’un congé de maternité minimum de 16 semaines (6 avant la naissance et 10 après). Elles peuvent percevoir des indemnités journalières en cas d’arrêt total d’activité durant 8 semaines consécutives, dont le montant est calculé en fonction de leur revenu d’activité précédant l’accouchement, sous certaines conditions, à moins que la convention collective de l’entreprise ne prévoie le maintien de salaire.

Après l’accouchement

Le certificat d’accouchement et l’attestation de reprise de travail au terme du congé de maternité devront être envoyés dans les 48 heures à la CPAM. L’acte de naissance de l’enfant doit être envoyé, dès sa naissance, à la CAF.

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