ALD : explication, liste et avantages

Les affections de longue durée (ALD) sont des maladies graves ou chroniques qui nécessitent un traitement d'au moins 6 mois. Les soins nécessaires pour une ALD, souvent coûteux et prolongés, peuvent être pris en charge à 100 % par l'Assurance maladie. Découvrez ici les maladies reconnues comme ALD, les avantages et les inconvénients de ce dispositif, ainsi que les démarches à suivre pour en bénéficier.

💡 Rappel de ce qu'est l'ALD

L'affection de longue durée concerne une maladie grave et/ou chronique nécessitant un traitement médical d'au moins 6 mois. Des soins prolongés qui sont souvent très coûteux pour le patient. C'est pourquoi l'Assurance maladie a mis en place le dispositif de l'ALD.

Il existe 2 types d'affections de longue durée : l'ALD exonérante (ALD 30, ALD 31 et ALD 32) et l'ALD non exonérante.

• l'ALD exonérante offre une prise en charge à 100 % des soins sur la base du tarif de convention de la Sécurité sociale.
• Quant à l'autre cas de figure, l'ALD non exonérante, il permet de bénéficier d'un arrêt de travail d'au moins 6 mois et une prise en charge du transport (sous certaines conditions).

ALD exonérantes : ALD 30, ALD 31 et ALD 32

L'affection longue durée exonérante s'applique aux maladies nécessitant un traitement long et coûteux. Cette reconnaissance permet au patient de bénéficier d'une prise en charge à 100 % de ses frais de santé (sur la base des tarifs de la Sécurité sociale).

Quelles sont les maladies ou pathologies reconnues en ALD exonérante ? La liste des affections longues durées exonérantes est fixée par décret (décret n°2011-77 du 19 janvier 2011) et inclut les ALD 30 (maladies reconnues) les ALD 31 (cas particuliers hors liste), et les ALD 32 (polypathologies invalidantes).

ALD non exonérantes

Les ALD non exonérantes concernent des maladies dites contraignantes, nécessitant des soins prolongés et/ou un arrêt de travail d'au moins 6 mois. Dans ce cas de figure, les remboursements des soins s'effectuent selon les taux habituels de la Sécurité sociale !

En clair, l'ALD non exonérante ne supprime pas le ticket modérateur, mais vous permet de bénéficier d'un arrêt maladie durant toute votre convalescence et d'une prise en charge des frais de transport (sous certaines conditions).

▶️ Quelles sont les affections de longue durée non exonérantes ? On retrouve notamment l'épilepsie, l'arthrose, la dépression mentale importante, le glaucome, etc. La liste complète est définie par l'article L.324-1 du Code de la Sécurité sociale.

👍 Les avantages d'une ALD

Quels sont les avantages à être reconnu ALD ? Le statut d'ALD offre plusieurs avantages aux patients en termes de prise en charge financière, mais aussi d'accès aux soins.

• Prise en charge intégrale des frais médicaux liés à la maladie grave et/ou chronique en ALD exonérante.
• Prolongation des indemnités journalières en cas d'arrêt de travail prolongé pour maladie, pouvant aller jusqu’à 3 ans.
• En cas de renouvellement de l'arrêt de travail, les jours de carence ne s'appliquent qu'une seule fois pour les salariés du privé et les fonctionnaires.
• Possibilité de mise en place d’un mi-temps thérapeutique à la reprise du travail, ou d’un aménagement du poste en fonction de l’état de santé. En cas d'incapacité à reprendre le travail, une pension d'invalidité peut être accordée.
• Prise en charge des frais de transports sur prescription médicale pour les soins en rapport avec l'ALD.

👎 ALD : les inconvénients

Le dispositif des affections de longue durée comporte toutefois quelques inconvénients :

• La reconnaissance en ALD nécessite un protocole médical spécifique, suivi de l'accord du médecin conseil de la CPAM.
• Les ALD non exonérantes ne permettent pas un remboursement à 100 % des frais médicaux, ceux-ci étant couverts aux taux habituels de la Sécurité sociale.
• Certains frais médicaux restent à la charge du patient, même pour une ALD exonérante (franchise médicale, forfait hospitalier, dépassements d’honoraires).
• Les soins de santé non liés à l'ALD ne bénéficient pas d'une prise en charge particulière et sont remboursés aux taux normaux de l'Assurance maladie.

🔎 Comment faire la demande d'ALD ?

Pour faire une demande d'affection longue durée (ALD), vous devez consulter votre médecin traitant et suivre un protocole de soins spécifique.

1. Consultez votre médecin traitant : c’est lui qui est habilité à initier la demande d’ALD auprès de la CPAM (Caisse primaire d’Assurance Maladie).
2. Élaboration du protocole de soins : le médecin doit remplir un formulaire appelé "protocole de soins", dans lequel il consigne les détails de la maladie et les traitements nécessaires, tels que :
   • Les médicaments prescrits ;
   • Les examens biologiques à réaliser ;
   • Les consultations de professionnels de santé (médicaux et paramédicaux) ;
   • Les transports médicaux nécessaires en lien avec la maladie.
3. Transmission du protocole : une fois le formulaire rempli, il est transmis à la CPAM dont dépend l’assuré. Ce formulaire peut être envoyé au format papier ou en version électronique.
4. Décision de l'Assurance maladie : le médecin conseil de la CPAM examine la demande et prend une décision sur la prise en charge des soins (totale, partielle ou refus).
5. Enregistrement de l'ALD : si l'ALD est reconnue, l'adhésion au dispositif est inscrite dans le dossier de l'assuré sous 48 heures.
6. Notification au patient : votre médecin traitant vous remet une copie de la notification de reconnaissance de l'ALD. Il est important de conserver ce document pour le présenter lors de vos rendez-vous médicaux.
7. Mise à jour de la carte Vitale : vous devez mettre à jour votre carte vitale et créer un compte sur Ameli.fr afin de suivre vos remboursements en ALD. C'est aussi sur votre espace que vous pouvez télécharger votre attestion de droits ALD !