Les médecins bientôt payés pour appliquer le tiers payant ?

L’adoption de la loi Santé au Parlement ne signifie pas pour autant que les péripéties du tiers payant généralisé sont terminées, loin s’en faut !

medecin traitant
Dernier coup de tonnerre en date : l'invalidation pour partie du projet de loi Santé par le Conseil constitutionnel.

Alors même que le Conseil constitutionnel vient de pointer une faille importante du dispositif du tiers payant généralisé concernant le remboursement de la part des complémentaires santé, un autre débat enflammé a été provoqué par un article du Figaro du 20 janvier 2016.

Selon le quotidien, la Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM) souhaiterait introduire le principe d'une rémunération pour les médecins qui joueraient le jeu du tiers payant. Cette information a aussitôt été démentie avec véhémence par la CNAM, mais elle souligne bien les incertitudes subsistantes sur un dossier politique et extrêmement sensible…

Une rémunération des médecins envisagée pour le tiers payant ?

Il n'est un secret pour personne que la généralisation progressive du tiers payant annoncée pour 2017 ou 2018, est une mesure totalement rejetée par la plupart des médecins généralistes ou spécialistes. Ces derniers y voient notamment, outre d'inévitables complications administratives supplémentaires, une véritable mise sous tutelle voire la fin de la médecine libérale.

Face à une opposition aussi franche et à des syndicats menaçant explicitement de ne pas appliquer la loi, la CNAM envisagerait ou aurait envisagé un système d'incitation financière pour faire passer la pilule, et encourager les professionnels de santé à jouer le jeu. C'est en tout cas l'information développée par un article du Figaro en date de ce 20 janvier 2016.

Concrètement, la CNAM aurait profité de l'ouverture des négociations pour la prochaine convention médicale, à la fin du mois de février, pour ajouter un nouveau critère à la rémunération sur objectif de santé publique (ROSP) des médecins. Ce mécanisme permet aux médecins de recevoir chaque année une rémunération complémentaire (environ 5 000 € par an) s'ils ont respecté certains objectifs de santé publique, répartis en plusieurs indicateurs. Quoi de plus simple, dans ces conditions, que d'en rajouter un nouveau qui imposerait aux praticiens un pourcentage « très significatif » d'actes à réaliser en tiers payant ?

Les syndicats s'opposent à l'idée…

Quelles que soient ses conditions d'entrée en vigueur, la CSMF reste fondamentalement hostile au tiers payant généralisé. Par la voix de son président Jean-Paul Ortiz, les syndicats qu'elle représente s'opposent par principe à ce qu'elle soit gravée dans le marbre par l'artifice d'une nouvelle convention médicale.

À noter qu'outre la question du tiers payant, la prochaine convention médicale devrait être l'occasion de régler plusieurs autres dossiers au long cours. Toujours selon le Figaro, le tarif de base de la consultation d'un médecin traitant pourrait notamment évoluer et passer de 23 à 25 €, soit le niveau exigé par les syndicats de médecins. Les médecins spécialistes, à l'inverse, pourraient être les enfants pauvres du nouvel accord, avec une revalorisation limitée à une poignée d'actes techniques. La question des consultations multiples pour les patients souffrant d'affections de longue durée (ALD) pourrait également générer des tensions lors des discussions à venir. L'Assurance maladie souhaiterait en effet abandonner le principe d'une rémunération pour chaque visite au profit d'une sorte d'abonnement.

…et l'Assurance maladie dément farouchement !

La Caisse nationale d'assurance maladie a apporté un démenti formel aux informations dévoilées plus tôt par le Figaro, et notamment quant à l'hypothèse d'une rémunération des médecins pour l'application du tiers payant. Tenant à éliminer toute ambiguïté, la CNAM précise que l'idée ne renvoie « à aucune des pistes de travail actuelles ».

Il est vrai que la ROSP a essentiellement pour objectif d'inciter les médecins à adopter des bonnes pratiques dans le cadre de l'efficience des soins. Or, le fait de récompenser les médecins au seul motif qu'ils acceptent d'appliquer le tiers payant, c'est-à-dire de respecter la loi, serait très différent et constituerait un terrible aveu de faiblesse pour la Sécurité sociale.

Que cette mesure ait ou non été réellement envisagée par l'Assurance maladie, son application semble en tout cas définitivement à exclure au vu du tollé général.

Les embûches s'accumulent pour le tiers payant

Au-delà de la question brûlante de la rémunération des médecins, l'avenir du tiers payant généralisé s'est assombri un peu plus ce jeudi 21 janvier. Après examen, le Conseil constitutionnel a en effet invalidé une partie du dispositif. Si la généralisation progressive du tiers payant pour les régimes d'assurance maladie de base a bien été validée, l'application du dispositif aux remboursements couverts par les complémentaires santé a été jugée « contraire à la Constitution ».

D'après le Conseil, un tel dispositif entre en contradiction avec la législation prévoyant que les conditions d'exercice de la médecine sont fixées par des conventions nationales conclues entre l'union nationale des caisses d'assurance maladie et les organisations syndicales de médecins. Il remettrait en effet en cause « les principes de libre choix du médecin par le patient et de paiement direct des honoraires par le malade ».

Sauf examen d'un nouveau texte, et en l'état, les médecins n'auront aucune obligation d'appliquer le tiers payant généralisé pour la part complémentaire, soit 6,90 € sur les 23 € de la consultation. Ils pourront donc toujours en réclamer le paiement à leurs patients.

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