Quel remboursement pour mes médicaments ?

Sujet sensible par excellence, le remboursement des médicaments par la Sécurité sociale suscite régulièrement des incompréhensions et des crispations, notamment lorsque les taux diminuent pour certaines références ou que d’autres sont tout simplement rayées de la liste des spécialités remboursables.

  • Publié le 28/05/2012 (mis à jour le 09/08/2018)
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Le remboursement des médicaments
Depuis l’abandon des vignettes pharmaceutiques, le ticket Vitale permet de connaître le taux de remboursement des médicaments par le régime général.

Dans les faits, le niveau de remboursement d'un médicament dépend de nombreux critères, dont sa qualité thérapeutique, les conditions de sa prescription ou encore la gravité de la pathologie dont souffre le patient. Il peut également être modulé à la hausse ou à la baisse selon que le patient privilégie un médicament générique, dispose d'une bonne complémentaire santé et est astreint ou pas au paiement de la franchise médicale. Ci-dessous les clés pour tout comprendre.

Achat de médicaments : qui peut être remboursé ?

La quasi-totalité des personnes résidant en France peuvent prétendre sans difficulté au remboursement total ou partiel des médicaments qu'ils se procurent en pharmacie après avoir consulté un médecin, au tarif de base de la Sécurité sociale. Les différents bénéficiaires se répartissent en effet dans les catégories suivantes :

  • Toutes les personnes directement affiliées à une caisse d'assurance-maladie de la Sécurité sociale. Cela inclut bien sûr les salariés mais aussi les retraités, les fonctionnaires, les étudiants, les différents régimes spéciaux ou encore les travailleurs non-salariés (TNS).
  • Tous les ayants-droit des personnes mentionnées ci-dessus, dont le conjoint ou la conjointe ainsi que les enfants à charge.
  • Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU).
  • Les étrangers disposant de faibles ressources et disposant de l'aide médicale d'État (AME).

Comment un médicament devient-il remboursable ?

Un nouveau médicament, lorsqu'il arrive sur le marché, ne peut être immédiatement remboursé par la Sécurité sociale, et ce même s'il présente un intérêt thérapeutique révolutionnaire. Son dossier doit tout d'abord être soumis, par l'entreprise pharmaceutique à l'origine de sa conception, à l'attention de la Haute autorité de santé (HAS). Cette dernière va confier l'étude purement scientifique du nouveau produit à sa « Commission de la Transparence » (CT), qui évalue la qualité du médicament et sa plus-value en termes thérapeutiques, également appelée « service médical rendu » (SMR). Le SMR est très important dans la mesure où il détermine le futur taux de remboursement applicable au médicament.

Si l'avis de la commission conclut à l'existence d'un service médical rendu, même faible, le dossier est transmis au Comité économique des produits de santé (CEPS) ainsi qu'à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM). Le premier est chargé de déterminer le prix réglementé du médicament en négociation avec l'entreprise pharmaceutique. La seconde, quant à elle, fixe définitivement son taux de remboursement.

L'inscription finale du produit dans la base des médicaments remboursables par l'Assurance maladie relève de la compétence exclusive du ministre chargé de la Santé et de la Sécurité sociale.

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Les taux de remboursement

En ce qui concerne les taux de remboursement applicables, quatre catégories principales de médicaments sont définies :

  1. Les médicaments dont le service médical rendu (SMR) est jugé « faible » sont remboursés à hauteur de 15 %. Ils correspondent aux anciennes vignettes orange.
  2. Les médicaments dont le service médical rendu (SMR) est jugé « modéré » sont remboursés à hauteur de 30 %. Ils correspondent aux anciennes vignettes bleues.
  3. Les médicaments dont le service médical rendu (SMR) est jugé « important » ou « majeur », ainsi que les préparations magistrales, sont remboursés à hauteur de 65 %. Ils correspondent aux anciennes vignettes blanches.
  4. Enfin, les médicaments jugés « irremplaçables » pour le traitement de certaines affections graves et invalidantes bénéficient d'un taux de remboursement à 100 % (anciennes vignettes blanches barrées).

Un taux de 100 % est également accordé pour tous les traitements prescrits dans le cadre d'une affection de longue durée (ALD), quelle que soit par ailleurs la catégorie du médicament.

Attention toutefois : si vous achetez un médicament pour lequel il existe un générique moins cher, le taux réel de remboursement pourra être minoré par le « tarif forfaitaire de responsabilité » (TFR). Le TFR, créé en 2003 pour inciter les patients à accepter les génériques, correspond pour chaque médicament au prix du générique le moins cher, et sert de base pour le calcul du remboursement. Si, par exemple, vous payez 120 € un médicament remboursé à 30 % et pour lequel il existe un générique commercialisé à 100 €, vous ne serez remboursé qu'à hauteur de 30 % de 100 €, soit 30 € (et seulement 25 % de ce que vous avez payé). Ce mécanisme, aujourd'hui largement répandu, s'applique à près de 850 médicaments.

Il est donc recommandé d'accepter systématiquement les médicaments génériques suggérés par le médecin ou le pharmacien, afin que la somme restant à votre charge soit la moins élevée possible.

S'informer sur le prix du médicament et son taux de remboursement

Jusqu'au 1er juillet 2014, le prix et la catégorie des différents médicaments étaient aisément reconnaissables grâce à un système de « vignettes pharmaceutiques » de différentes couleurs (orange, bleu, blanc), apposées sur les boîtes de médicaments. Ce dispositif a été supprimé.

Il reste possible, toutefois, de continuer à s'informer de différentes manières : le pharmacien, tout d'abord, doit imprimer sur le verso de votre ordonnance médicale le « ticket Vitale », qui reprend par le détail les taux de remboursement et le prix des différents médicaments achetés. À défaut, vous pouvez tout simplement demander un ticket de caisse au pharmacien ou solliciter le prix de tel ou tel médicament de vive voix.

Le site gouvernemental medicaments.gouv.fr, enfin, dispose d'un catalogue électronique des médicaments qui peut être utilement consulté par les plus curieux. Une nouvelle application développée par ce site permet même, au moyen d'un smartphone, de flasher le code qui figure sur la boîte de médicament pour accéder directement à sa fiche d'information.

Conditions de la délivrance et du remboursement

Les médicaments remboursables ne peuvent être délivrés par le pharmacien (et remboursés) que sur la présentation d'une ordonnance délivrée par un professionnel de santé habilité à la rédiger. Il peut s'agir bien sûr d'un médecin, mais aussi d'un chirurgien-dentiste, d'une sage-femme ou d'un pédicure-podologue, chacun étant limité dans son pouvoir de prescription par les limites de sa spécialité. Le pédicure-podologue, par exemple, est restreint à certains « topiques à usage externe ».

L'ordonnance elle-même doit respecter un minimum de formalisme. Pour chaque médicament, elle précisera notamment la posologie (c'est-à-dire le volume à administrer et la fréquence par jour) ainsi que la durée totale du traitement (ou, à défaut, le nombre de boîtes requis). Le pharmacien, de son côté, n'est normalement pas autorisé à délivrer en une seule fois l'équivalent de plus d'un mois de traitement, sauf exception comme un voyage à l'étranger.

La procédure de remboursement du médicament est automatiquement déclenchée lorsque le pharmacien transmet, le plus souvent par voie électronique, la feuille de soins à la caisse d'assurance-maladie dont relève le patient.

Franchise médicale

Afin de dissuader les patients les plus consommateurs de soins de multiplier les consultations médicales et de collectionner les ordonnances, une franchise médicale d'un montant de 0,50 € s'applique pour tout médicament remboursable et vient minorer la somme perçue par le malade (soit par exemple un remboursement effectif de 29,50 € pour un médicament facturé 100 € et remboursé à 30 %).

Le montant total de la franchise médicale acquittée par un patient ne peut dépasser un plafond annuel de 50 €. Elle n'est par ailleurs pas applicable à certains patients vulnérables (bénéficiaires de la CMU-C, de l'AME, etc...).

Les complémentaires santé dites « responsables » ont l'interdiction formelle de rembourser cette franchise !

Tiers payant et médicaments génériques

En pratique, la majorité des pharmaciens acceptent de pratiquer le tiers payant lors de l'achat des médicaments : cela signifie que le patient est dispensé d'avancer la somme qui lui est remboursable par la Sécurité sociale, voire également la part prise en charge par sa complémentaire santé lorsque cette dernière le propose. Il n'aura alors qu'à présenter sa carte vitale et à payer le montant restant à sa charge, ou rien du tout si la somme des remboursements atteint 100 %.

Attention : le refus d'un médicament générique, outre qu'il peut vous conduire à être moins bien remboursé par le biais du TFR, vous empêche en plus de bénéficier du tiers payant : il vous faudra donc avancer vous-même la somme, puis attendre le remboursement.

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5 commentaires 2 notes - Réagissez à votre tour
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delphine osmont  -  Le 16 juillet 2012 à 15h19

merci beaucoup pour les personnes souffrant d'epilepsie et dont le generique fait revenir les crises ! mon traitement me coute environ 160 €/mois et je suis en ALD je n'ai pas vraiment les moyens d'avancer cette somme je suis TRES heureuse de devoir prendre ces generiques qui vont me redéclancher des crises alors que mon traitement les empeche tres bien je pense et j'en suis meme sure que d'autres personnes sont dans mon cas et hurle au scandale !

anne  -  Le 31 juillet 2012 à 03h12

si le médecin indique le médicament original sur l'ordonnance avec la mention "non-substituable", alors, on vous fournira et remboursera bien l'original... il me semble. Adressez-vous à votre médecin Mme Osmont. Je vous souhaite de bien vite trouver une solution à ce problème !

Todisco christine  -  Le 22 février 2013 à 18h37

je confirme que certains génériques n'ont pas du tout l'effet des médicaments originaux, par exemple pour les problèmes d'estomac (Motilium et Inexium très efficaces, génériques nuls)

lionel  -  Le 17 février 2018 à 16h13

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antoine  -  Le 3 octobre 2018 à 15h59

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