La CMU, CMU-C, plafonds et formulaires de la couverture maladie universelle

Le droit français assure le droit à la prise en charge des frais de santé pour toute personne travaillant ou résidant en France. La Couverture Maladie Universelle (CMU), instituée par la loi du 27 juillet 1999, avait pour objectif d'offrir une couverture santé minimale à l'ensemble de la population, notamment à ceux disposant de ressources faibles.

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Depuis le 1er janvier 2016, la CMU a été remplacée par la Protection Universelle Maladie (PUMa). Les informations sur la CMU sont donc données à titre indicatif, idem pour la CMU-C qui est remplacée par la CSS au 1er novembre 2019.

La CMU-C devient la CSS en 2020

Vous connaissez la CMU, remplacée par la PUMa en 2016 ? Vous connaissez la CMU-C et l’ACS ? Sachez que, depuis le 1er novembre 2019, la CMU-C est remplacée par la CSS et que l’ACS est supprimée (sauf pour les allocataires en cours qui passeront en 2020, à la CSS).

La complémentaire santé solidaire ne change rien aux conditions de la CMU-C. Formulaire CMU-C, droit CMU complémentaire, renouvellement de CMU-C, plafond de la CMU-C : cette modification est indolore pour vous, rien ne change.  

En revanche, la donne change pour les bénéficiaires de l’ACS. Toujours soumise à un plafond de revenus, la CSS propose une aide différente avec le paiement d’une mutuelle santé avec une contribution maximale, par mois, de 30 €.

CMU : dispositifs et conditions d’accès

La CMU se compose de deux dispositifs distincts :

  • La CMU dit « de base », laquelle permettait d’accéder gratuitement aux prestations standards de l’Assurance Maladie. Elle a donc été remplacée par PUMa, qui garantit ces droits à vie, sans interruption, pour toute personne travaillant ou résidant sur le sol français.
  • La CMU-C : la couverture complémentaire, qui permettait de bénéficier également, gratuitement, des avantages d’une complémentaire santé, mais avec des conditions plus restrictives notamment en termes de revenus.

La CMU permettait donc d’être rattaché au régime général de l’Assurance Maladie.

Les conditions pour obtenir la CMU de base étaient les suivantes :

  • résider légalement et de manière stable depuis plus de 3 mois sur le territoire français ;
  • ne pas déjà bénéficier des prestations d’un régime de l’Assurance Maladie, personnellement ou en tant qu’ayant droit.

La demande d’affiliation à la CMU devait se renouveler tous les ans. Il était possible de faire une demande CMU en ligne ou par courrier. Pour monter un dossier CMU, il fallait simplement suivre le guide et fournir les documents nécessaires.

« La CMU comportait deux dispositifs distincts : la CMU de base et la CMU complémentaire, dont le bénéfice reste tributaire des ressources financières du demandeur »

A noter : on appelle prestation en nature le remboursement partiel ou total des frais médicaux et paramédicaux engagés lors d’une maladie, d’une maternité ou d’un accident. Si quelqu’un bénéficie de certaines prestations en nature en tant qu’ayant droit (conjoint, concubin, enfant), il ne peut prétendre à la CMU. En revanche, un bénéficiaire de la CMU transmet automatiquement ce droit à ses ayants droit.

Certaines catégories de la population ne peuvent faire la demande de la CMU de base, même si elles remplissent les conditions évoquées précédemment :

  • les membres étrangers du corps diplomatique et consulaire en poste en France ;
  • les patients étrangers en séjour en France pour y subir des soins médicaux ou une cure ;
  • les personnes étrangères titulaires d’une carte de séjour « retraité » ;
  • les travailleurs frontaliers qui paient déjà une assurance dans un pays tiers.

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Que remboursait la CMU ?

Remplacée par la PUMa, la CMU devait rembourser les soins de base, mais aussi, dans une certaine limite, des soins coûteux.

CMU lunettes, CMU implant dentaire, CMU ostéopathie… : quel que soit le soin demandé, beaucoup de questions se posaient quant aux remboursements.

Dans les deux premiers cas, une prise en charge était prévue. En revanche, pour les médecines douces, aucune prise en charge de la Sécurité sociale n’est assurée, quel que soit votre régime.
Il n’était pas besoin par ailleurs de faire une simulation de CMU : les remboursements étaient les mêmes pour tous les bénéficiaires.

CMU : pour qui ?

Cette prestation était accordée sous conditions de ressources. Ainsi, elle pouvait toucher tout le monde :

  • CMU pour les salariés et les indépendants ;
  • CMU pour les personnes au chômage ;
  • CMU pour les retraités.

La CMU était un droit universel dès lors que les ménages ne pouvaient payer une mutuelle en raison de revenus trop faibles.

Une infirmière tient dans sa main des petites symboles en bois qui évoquent la médecine

Plafond de la CMU de base

Il était possible de bénéficier gratuitement de la CMU de base si les revenus du foyer fiscal ne dépassaient pas un certain plafond, fixé annuellement.

Au 1er avril 2017, le plafond des ressources annuelles était de 9 807€.

Au-delà de ce seuil, l’affiliation était possible, mais devenait payante : le bénéficiaire devait alors s’acquitter d’une cotisation égale à 8% de son revenu imposable, déduction faite du plafond annuel. Pour bénéficier du remboursement de ses soins, l’assuré devait mettre à jour ses cotisations.

Plafond de la CMU-C

La Couverture Maladie Universelle Complémentaire vous donnait accès, sous conditions de ressources, à une complémentaire santé entièrement gratuite.

Pour bénéficier de la CMU-C, il fallait remplir les mêmes conditions que pour la CMU de base :

  • résider en France depuis plus de 3 mois de manière stable ;
  • être en situation régulière ;
  • percevoir des ressources inférieures à un plafond fixé tous les ans, selon la composition de votre foyer.

Le calcul des ressources pour l’ouverture aux droits de la CMU-C se faisait sur les 12 mois précédant la demande si le demandeur est salarié.
Pour un demandeur non-salarié, le calcul était effectué sur les ressources perçues lors de l’année civile précédente.

Certaines ressources n’étaient pas comptabilisées : Revenu de Solidarité Active (RSA), allocation de rentrée scolaire, etc.

En revanche, si le demandeur bénéficiait d’une aide au logement, était hébergé gratuitement ou était propriétaire de sa résidence, un montant forfaitaire devait être comptabilisé dans la déclaration de ressources.

Plafond de la CMU-C

Nombres de personnes composant le foyer

Plafond de ressources annuelles pour une personne vivant en métropole

Plafond de ressources annuelles pour une personne vivant hors métropole

1

8 951 €

9 962 €

2

13 426 €

14 944 €

3

16 112 €

17 932€

4

18 797 €

20 921 €

Par personne en plus

+ 3 580,38 €

+ 3 984,97 €

Il n’était pas nécessaire d’être inscrit à la CMU de base (maintenant PUMa) pour faire une demande de CMU-C.

Tout demandeur du RSA n’avait pas à justifier de ses revenus. Les habitants de Mayotte ne pouvaient bénéficier de la CMU-C.

À noter : si les ressources mensuelles d’un foyer dépassaient, dans la limite de 35 %, le plafond pour l’attribution de la CMU-C, il était possible de bénéficier de l’aide au paiement d’une complémentaire santé : l’ACS.

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Démarches pour adhérer à la CMU de base

Pour obtenir la CMU, il fallait remplir un formulaire (cerfa 11419*04), et l’envoyer à la caisse d’Assurance Maladie la plus proche, avec les documents suivants :

  • la copie d’un document d’identité valide : carte d’identité, passeport ou titre de séjour en règle,
  • un justificatif de domicile fixe en France : bail de location de plus de 3 mois et quittances de loyer, factures d’électricité récentes ou certificat d’hébergement. Pour les personnes sans domicile fixe, il est possible de demander une attestation de domiciliation à un Centre communal d’action sociale (CCAS) ou par une association agréée.
  • une photocopie de la Carte Vitale (valide ou non) et de l’attestation qui l’accompagne ;
  • des justificatifs de ressources : avis d’imposition, bulletins de paie, attestation Pôle Emploi, etc.
  • si le demandeur a des personnes à charge : copie du livret de famille ou attestations pour les ayants droit.

Un seul formulaire devait être rempli par foyer.

L’affiliation était effective dès le dépôt du dossier complet. Dès ce moment, il était possible de faire des demandes de remboursement sur des frais de santé (postérieurs à la demande d’affiliation). C’est la CPAM qui était en charge d’effectuer des recherches postérieures pour déterminer si le demandeur relevait d’un autre régime et l’y affilier d’office si tel était le cas.

Les droits à la CMU de base étaient accordés pour un an, il fallait donc les renouveler tous les ans. Ce renouvellement n’était pas automatique, il fallait donc à nouveau justifier de sa résidence en France, et de ses ressources.

Comment adhérer à la CMU complémentaire ?

Pour obtenir la CMU-C, il fallait en faire la demande, au choix :

  • en ligne, sur votre compte web sur ameli.fr ;
  • par courrier, auprès de la CPAM la plus proche.

Il fallait remplir le formulaire de demande CMU-C (cerfa n°12504*07) et y joindre les justificatifs suivants pour adhérer à la CMU-C :

  • une photocopie d’une carte d’identité ou d’un passeport pour les ressortissants français, un titre de séjour en règle pour les autres ;
  • une photocopie d’une pièce justificative en cas d’activité professionnelle : contrat de travail, bulletin de paie…
  • un justificatif de résidence stable en France : bail ou contrat de location, quittances de loyer successives, facture d’énergie, d’eau ou de téléphone, attestation d’hébergement, etc.
  • la composition de votre foyer si vous avez des enfants à charge ;
  • un relevé bancaire pour le versement de vos prestations.

Quel délai pour l’affiliation à la CMU-C ?

L’affiliation à la CMU-C avait lieu dans les 2 mois qui suivent la réception du dossier complet par la CPAM ou sur le site Ameli. En l’absence de nouvelles, la demande était considérée comme acceptée.

« CMU complémentaire : le respect du parcours de soins coordonnés est essentiel »

En cas d’urgence sanitaire, il était possible de demander une mise en application temporaire pour trois mois.

L’inscription était valable pour un an, à compter du premier jour du mois suivant la décision de la Caisse d’Assurance Maladie.

Le renouvellement de l’adhésion n’était pas automatique. Il fallait donc que l’affilié renouvelle sa demande dans les 2 mois précédents la fin de son contrat, en envoyant à nouveau les mêmes documents.

Le choix de l’organisme de complémentaire santé

Les adhérents pouvaient choisir l’organisme de complémentaire de leur choix (mutuelle, assurance, institut de prévoyance, etc.), s’il figurait dans la liste fournie par le site de la CMU. En l’absence de choix, c’est la caisse d’assurance maladie à laquelle il est affilié qui gérait la prise en charge de toutes ses dépenses. Une année de transition vers une complémentaire classique pouvait être aménagée à terme, contre le paiement d’une cotisation spéciale.

La CMU, CMU-C, plafonds et formulaires de la couverture maladie universelle

Les prestations accessibles aux bénéficiaires

CMU de base

La CMU de base était calquée sur l’assurance maladie du régime général, et ne donnait le droit à aucun avantage spécifique en dehors de sa gratuité.

Le bénéficiaire de la CMU de base était donc remboursé partiellement de ses frais de santé, conformément aux taux fixés par la Sécurité Sociale.

Le bénéficiaire ne disposait pas du tiers payant. Il devait avancer les frais, et faire par la suite les demandes de remboursement auprès de sa caisse d’Assurance Maladie.

N’étaient pas couverts le forfait hospitalier journalier (les frais pour tout séjour de plus de 24h dans un hôpital), la participation forfaitaire (1 euro dû pour chaque acte ou consultation, et 24 euros pour tout acte médical égal ou supérieur à 120 euros) et les franchises médicales (50 centimes pour les médicaments et les actes paramédicaux, et 2 euros par transport sanitaire).

CMU complémentaire (CMU-C)

La CMU complémentaire permettait de bénéficier du tiers payant : sur présentation de votre Carte Vitale et d’une attestation de droit, les factures de dépenses de santé étaient automatiquement prises en charge, sans avoir à avancer les frais.

La CMU complémentaire couvre à 100 % les rendez-vous de médecin, les hospitalisations, la pharmacie, les analyses en laboratoire.

La CMU complémentaire prenait en charge jusqu’à un certain niveau les frais d’opticien (verres et montures), les prothèses dentaires et auditives.

Que faire en cas de refus d’attribution de la CMU-C ?

Quand la CMU-C ou CMU complémentaire vous était refusée, vous aviez la possibilité de faire un recours gracieux auprès de l’Assurance Maladie ou auprès la commission départementale de l’aide sociale. Dès lors que votre demande de CMU-C était refusée, vous aviez deux mois pour faire appel.

Bon à savoir : même en cas de refus, vous bénéficiiez toujours du tiers payant durant 12 mois.


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9 commentaires sur “La CMU, CMU-C, plafonds et formulaires de la couverture maladie universelle

  1. Je viens de passer à la retraite depuis 2 mois ,je perçois 777 euros par mois et je voudrais savoir si je ne bénéficierais plus de la cmu , car en réglant loyer, edf, télephone et eau etc… il ne me reste plus grand chose pour me nourrir. Pourriez vous me réponfre s.v.p.

    Cordialement.

  2. Bonjour,

    enfaite j'ai une cmu faite par l'ase et je ne vis plus chez mes parents je n'est plus aucun contact avec ma mère et je ne fais plus parti de l'ase décision du juge je suis enceinte à 17 et demi et ma cmu se perime ce mois et j'aimerais la renouvelé toute seule comment faire car ma mère ne veux pas me remettre la décision du juge comme quoi je n'est plus d'aide ni mon éducatrice et je dois faire des visites

    répondez moi svp merci

  3. Bonjour,

    en l'espèce, nous vous recommandons de vous rapprocher d'un conseiller de l'Assurance Maladie (Sécu), seul à même de pouvoir répondre à vos demandes.

    Par ailleurs, dans votre situation, il peut sembler opportun de vous faire conseiller dans vos démarches par un(e) assistant(e) social(e).

    Enfin, sachez que vous pouvez toujours prendre appui auprès de l'UDAF, organisme à même de vous épauler.

    Cordialement,

  4. Mon mari est frontalier, il est à la CMU, plus une mutuelle à côté, je me trouves dans la situation actuelle, sans activité professionnelle et en plus, en fin de droits, comme je ne peux pas reprendre le travail pour le moment pour des soucis de santé, es ce que je peux être assurer à la CMU sur celle de mon mari, et si oui, vais je devoir payer des cotisations pour moi même en plus. Merci de votre réponse.

  5. Merci d’arrêter mon devis en ligne du 16 avril au matin, avec tous les appels de courtiers qui s’ensuivent.Devis remplis par erreur.
    M. Jolly

  6. Ma compagne et moi tous les deux à la retraite (1275€ mensuel et habitant en France) souhaitent bénéicier de la CMU. Penser- vous que nous serions ŕligibled ?

  7. Ma compagne et moi tous les deux à la retraite (1275€ mensuel et habitant en France) souhaitent bénéicier de la CMU. Penser- vous que nous serions éligibles ?

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