La CMU, CMU-C, plafonds et formulaires de la couverture maladie universelle

La Couverture Maladie Universelle (CMU), instituée par la loi du 27 juillet 1999, a pour objectif d’assurer une couverture santé minimale à l’ensemble de la population, et notamment à ceux disposant des plus faibles ressources.

  • Publié le 29/05/2012 (mis à jour le 18/08/2017)
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Couverture Maladie Universelle
La Couverture Maladie Universelle comporte deux dispositifs distincts : la CMU de base et la CMU complémentaire, ou CMU-C.

Mise à jour au 02 février 2016 : L'entrée en vigueur de la protection universelle maladie (ou PUMA) au 1er janvier 2016 a voué la CMU de base à disparaître. La CMU complémentaire ne connait en revanche aucune modification.

De nombreux citoyens français ou résidents en France ne remplissent pas les conditions nécessaires pour être affilié à l'un des régimes obligatoires de l'assurance maladie, en raison le plus souvent d'une période de chômage prolongée conjuguée à un revenu insuffisant.

CMU : dispositifs et conditions d'accès

Sous une appellation unique, il convient tout d'abord de rappeler que la CMU comporte deux dispositifs distincts :

  • la CMU dite « de base », laquelle permet d'accéder gratuitement aux prestations standard de l'assurance maladie.
  • la CMU dite « complémentaire », laquelle permet de bénéficier en plus, et gratuitement, des avantages d'une complémentaire santé, sous réserve de disposer de ressources encore plus restreintes que pour la CMU de base.

La CMU est ouverte à toute personne résidant légalement et habituellement en France. Pour la CMU de base, une condition additionnelle est de ne pas disposer des prestations en nature (remboursement de soins, de visites médicales, etc…) d'un régime d'assurance maladie.

« La CMU comporte deux dispositifs distincts : la CMU de base et la CMU complémentaire, dont le bénéfice reste tributaire des ressources financières du demandeur »

À noter que cette absence totale d'assurance santé est d'interprétation stricte : une personne disposant de certaines prestations en tant qu'ayant droit (conjoint, enfant ou concubin) ne pourra donc pas bénéficier de la CMU. À l'inverse, un bénéficiaire de la CMU transmet automatiquement ce droit à son propre ayant droit.

Certaines catégories de la population sont écartées, par principe, du bénéfice de la CMU de base, même si elles remplissent les conditions évoquées précédemment. Sont ainsi exclus les membres étrangers du corps diplomatique et consulaire en poste en France, les patients étrangers en séjour en France pour y subir des soins médicaux ou une cure, les personnes étrangères titulaire d'une carte de séjour « retraité », les travailleurs frontaliers qui paient déjà une assurance dans le pays tiers...

Plafond de la CMU de base

Les deux dispositifs de la CMU sont soumis, pour leur obtention, à la condition de disposer de ressources inférieures à un certain plafond. En ce qui concerne la CMU de base, la gratuité est de droit si les ressources annuelles d'un foyer fiscal sont inférieures à 9 807 € - plafond valable au 1er avril 2017. Au-delà de ce seuil, l'affiliation à la CMU de base reste possible mais devient payante : le bénéficiaire doit alors s'acquitter d'une cotisation égale à 8 % de son revenu imposable, déduction faite du plafond annuel. S'il échoue à s'acquitter de cette cotisation, il pourra perdre le bénéfice de la CMU, en particulier si sa mauvaise foi est prouvée.

À noter que :

  • la CMU est gratuite de fait pour les personnes bénéficiaires de la CMU complémentaire, de l'ACS (Aide à la Complémentaire Santé) ou encore du RSA
  • tout candidat à la CMU qui est par ailleurs bénéficiaire d'une aide au logement ou encore est hébergé à titre gratuit ou propriétaire de son logement doit prendre en compte un montant forfaitaire dans le calcul de ses ressources, au titre du forfait logement

Plafond de la CMU-C

La CMU complémentaire, dans la mesure où elle offre des prestations plus généreuses, est logiquement soumise à des conditions de ressources plus strictes : le revenu annuel d'une personne seule domiciliée en métropole ne doit pas excéder 8 723 €, contre 9 709 € pour une personne habitant les DOM. Le plafond de la CMU-C est de 13 085 € pour un couple vivant dans l'Hexagone, ou bien de 14 563 € pour un couple ultra-marin.

Plafond de ressources pour l'accès à la CMU-C selon le lieu de résidence et la composition du foyer
Composition du foyer Métropole - Plafond annuel de ressources (au 1er avril 2017) DOM - Plafond annuel de ressources (au 1er avril 2017)
Personne seule 8 723 € 9 709 €
2 personnes 13 085 € 14 563 €
3 personnes 15 701 € 17 476 €
4 personnes 18 318 € 20 388 €
Par personne en plus 3 489,20 € 3 883,48 €

En contrepartie, la CMU complémentaire est aussi ouverte aux foyers qui bénéficient d'un régime classique d'assurance maladie mais qui n'ont pas les ressources suffisantes pour souscrire une complémentaire santé.

Démarches pour adhérer à la CMU de base

Le bénéfice de la CMU de base n'est pas automatique : il faut donc en faire expressément la demande en se rendant à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie la plus proche pour y renseigner le formulaire adéquat, avec l'aide éventuelle d'intervenants sociaux institutionnels ou associatifs. La présentation d'une pièce d'identité ou d'un titre de séjour en règle suffit pour attester de l'existence d'un domicile régulier sur le territoire français. Les personnes sans domicile fixe peuvent, au besoin, justifier d'une boîte postale au centre communal d'action sociale ou dans un foyer.

Il n'existe aucun délai d'instruction, si bien que le demandeur peut bénéficier des prestations de la CMU dès qu'il a effectué officiellement le dépôt de sa demande. À charge pour la CPAM d'effectuer des recherches postérieures pour déterminer si le demandeur peut relever d'un autre régime et de l'y affilier d'office si tel est le cas.

Comment adhérer à la CMU complémentaire

« CMU de base comme CMU complémentaire : le respect du parcours de soins coordonnés est essentiel »

Le dépôt d'une demande d'adhésion à la CMU complémentaire présente des modalités légèrement plus contraignantes. Un foyer est en droit de présenter une demande auprès de la caisse d'assurance maladie ou vieillesse dont il dépend. Sous réserve d'une mise en application temporaire pour trois mois pour cause d'urgence sanitaire, ce foyer doit ensuite patienter pendant un délai d'instruction de deux mois. Sans réponse dans ce délai, le silence de l'administration doit être interprété comme une réponse positive.

Le dispositif offre une certaine souplesse dans la mesure où chaque foyer, et même chaque ayant droit au sein de ce foyer, a la liberté de sélectionner l'organisme de son choix (mutuelle, assurance, institut de prévoyance, etc…), ce dernier n'ayant pas le droit d'opposer un refus. Le bénéfice de la CMU complémentaire n'est pas définitif, puisqu'il doit être renouvelé tous les ans selon les mêmes modalités. Une année de transition vers une complémentaire classique peut être aménagée à terme, contre paiement d'une cotisation spéciale.

Les prestations accessibles aux bénéficiaires

CMU de base

La couverture CMU de base est directement calquée sur l'assurance maladie du régime général et ne donne droit à aucun avantage spécifique en dehors de l'absence de cotisation. Cela signifie donc que le bénéficiaire de la CMU de base, comme n'importe quel autre assuré du régime général, ne sera remboursé que partiellement des prestations en nature, conformément aux taux fixés par la Sécurité Sociale. De même, ce dernier doit respecter le parcours de soins coordonnés. Le ticket modérateur, la participation forfaitaire d'un euro et les franchises médicales restent à sa charge. Enfin, le bénéfice de la CMU de base n'ouvre pas le droit au tiers-payant.

CMU complémentaire (CMU-C)

La CMU complémentaire assure une couverture plus large comprenant le remboursement total du ticket modérateur, des médicaments, des frais d'hospitalisation et du forfait hospitalier journalier pour une durée illimitée, ainsi que le remboursement de la participation forfaitaire d'un euro, ainsi que le remboursement de certains soins annexes (soins dentaires, lunettes…) dans la limite de tarifs fixés par arrêtés. De même, le bénéfice de la CMU-C ouvre le droit à une dispense d'avance de frais de soins (tiers-payant) sous réserve du respect par l'assuré du parcours de soins coordonnés.

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sestier  -  Le 11 février 2013 à 08h25

Je viens de passer à la retraite depuis 2 mois ,je perçois 777 euros par mois et je voudrais savoir si je ne bénéficierais plus de la cmu , car en réglant loyer, edf, télephone et eau etc... il ne me reste plus grand chose pour me nourrir. Pourriez vous me réponfre s.v.p.

Cordialement.

JeChange.fr  -  Le 11 février 2013 à 10h10

Bonjour,

Le site de l'assurance maladie propose un simulateur qui vous permettra de savoir si vous avez droit à la CMU ou l'aide pour une complémentaire santé :

http://www.ameli.fr/simulateur-droits

daniella  -  Le 1 décembre 2014 à 10h27

★ ☆ ☆ ☆ ☆

Bonjour,

enfaite j'ai une cmu faite par l'ase et je ne vis plus chez mes parents je n'est plus aucun contact avec ma mère et je ne fais plus parti de l'ase décision du juge je suis enceinte à 17 et demi et ma cmu se perime ce mois et j'aimerais la renouvelé toute seule comment faire car ma mère ne veux pas me remettre la décision du juge comme quoi je n'est plus d'aide ni mon éducatrice et je dois faire des visites

répondez moi svp merci

JeChange  -  Le 2 décembre 2014 à 15h42

Bonjour,

en l'espèce, nous vous recommandons de vous rapprocher d'un conseiller de l'Assurance Maladie (Sécu), seul à même de pouvoir répondre à vos demandes.

Par ailleurs, dans votre situation, il peut sembler opportun de vous faire conseiller dans vos démarches par un(e) assistant(e) social(e).

Enfin, sachez que vous pouvez toujours prendre appui auprès de l'UDAF, organisme à même de vous épauler.

Cordialement,