Dépassements d'honoraires : comment être mieux remboursé ?

Consultation en médecine de ville, acte chirurgical, examen radiologique, soins d'orthodontie... Autant d'occasions d'être confronté à des dépassements d'honoraires. En 2018, les Français ont payé 2,7 milliards d'euros de dépassements. Si vous souhaitez savoir comment être mieux remboursé par votre mutuelle, suivez le guide !

  • Publié le 01/07/2016 (mis à jour le 07/05/2019)
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Dépassements d'honoraires
Alors que les dépassements d'honoraires se généralisent, une bonne complémentaire santé peut s'avérer une alliée de poids pour le porte-monnaie des assurés.

Les dépassements d'honoraires tendent à se généraliser chez de nombreux médecins, notamment dans les grandes agglomérations où le niveau des loyers et le coût de la vie rendent les tarifs de la Sécurité sociale intenables pour les professionnels de santé. Quelles sont les règles applicables en la matière ?

Selon que votre médecin est conventionné en secteur 1 ou en secteur 2, il dispose d'une liberté plus ou moins étendue pour fixer ses tarifs. Dans tous les cas, la souscription d'une bonne complémentaire santé voire d'une surcomplémentaire s'impose comme une nécessité pour certains types de soins, et pour les dépassements les plus lourds.

Que sont les dépassements d'honoraires ?

Consultation en médecine de ville, acte chirurgical, examen radiologique, visite de routine chez le gynécologue… Chaque soin médical est associé à un « tarif de base », ou « tarif conventionné ». Le régime de l'Assurance maladie se base sur ce tarif de référence pour calculer les remboursements accordés aux assurés, en lui appliquant un pourcentage. Le tarif de base d'une consultation d'un médecin généraliste, par exemple, est fixé à 25 € et l'Assurance maladie rembourse 70 % de ce montant (sous réserve de consulter le praticien désigné comme votre médecin traitant ). Pour obtenir le remboursement du tarif de base à 100 % ( moins 1 € au titre de la participation forfaitaire ), il est nécessaire de disposer d'une mutuelle.

Un médecin pratique des « dépassements d'honoraires » lorsqu'il facture au patient un montant supérieur au tarif de base de la Sécurité sociale. Si un généraliste vous réclame par exemple 62,50 € au titre d'une consultation, il s'agit d'un dépassement d'honoraires qui s'élève à 250 % du tarif de base.

Les dépassements d'honoraires, par définition, ne sont pas remboursés par l'Assurance maladie, laquelle ne prend en compte que le tarif de base. Vous êtes remboursé de la même manière pour une consultation à 62,50€ que pour celle à 25€.

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Secteur 1, 2, 3… Quelle différence ?

Selon le secteur de conventionnement de votre médecin, les règles et les limites applicables à ses dépassements d'honoraires varient de façon importante.

  1. S'il est conventionné en secteur 1, le médecin est contraint d'appliquer le tarif de base de la Sécurité sociale et ne peut pas pratiquer de dépassement d'honoraires, sauf en cas d'« exigence particulière » de votre part. Dans le cas de la médecine de ville, il peut s'agir notamment d'une visite à domicile en journée (33 €) ou d'une consultation de nuit (jusqu'à 82,50 € entre minuit et 6h00). Ces tarifs revalorisés sont encadrés et ne s'appliquent que si le déplacement du praticien s'avère « médicalement justifié ». Dans le cas inverse, le médecin peut encore augmenter le tarif exigé, avec pour seule limite le sens du « tact » et de la « mesure » selon la formule consacrée.
  2. Un médecin conventionné en secteur 2 est libre de pratiquer des dépassements d'honoraires à sa guise, y compris pour une consultation classique et sans exigence particulière du malade. Il doit cependant normalement ne jamais dépasser 150% du tarif de base, soit par exemple 70 euros pour une consultation de spécialiste à 28 euros. Au-delà, le prix demandé est considéré comme abusif et l'expose à des sanctions. En août 2013, 554 médecins et chirurgiens avaient ainsi été épinglés par l'Assurance maladie pour leurs tarifs élevés.
  3. Les médecins non conventionnés, dits en « secteur 3 », ne sont soumis à aucune contrainte. Ils peuvent pratiquer les tarifs de leur choix, sans limitation autre que ce que leurs patients sont prêts à payer. Les médecins en secteur 3 sont relativement rares (on en compte un peu moins de 1000) dans la mesure où leurs soins ne sont pas remboursés du tout par l'Assurance maladie, hormis un « tarif d'autorité » symbolique qui s'élève à 0,61 € pour un généraliste et 1,22 € pour un spécialiste. Une spécificité particulièrement dissuasive pour la plupart des patients !

Mutuelles : optimiser le remboursement des dépassements d'honoraires

Si vous ne possédez pas de bonne complémentaire santé, vous courez le risque d'assumer financièrement une part importante de votre prochaine consultation médicale. Il vous faudra non seulement régler le « ticket modérateur » (qui correspond à la partie du tarif de base non prise en charge par la Sécurité sociale) mais aussi l'intégralité des dépassements d'honoraires que le praticien pourrait vous facturer !

Vérifiez bien les taux de remboursement affichés dans la brochure de votre mutuelle ou complémentaire santé, et veillez à bien en saisir la signification. Le remboursement d'une consultation chez le généraliste à « 150 % », par exemple, signifie que la mutuelle prendra en charge le ticket modérateur et, le cas échéant, un dépassement d'honoraires pouvant aller jusqu'à 50 % du tarif de base. À vous de faire un choix éclairé, en vous aidant au besoin d'un comparateur de complémentaires santé et en exigeant un bon niveau de remboursement sur les postes qui vous semblent les plus sensibles selon votre situation (dentaire, optique, médecins spécialistes…).

Si vous souhaitez être mieux protégé contre les dépassements d'honoraires sur des soins bien ciblés, la souscription d'une « surcomplémentaire » à la carte peut représenter un véritable intérêt.

Éviter les dépassements d'honoraires : quelques conseils

Un patient, s'il est dépourvu d'une mutuelle suffisamment protectrice, n'est pas pour autant démuni face à un dépassement d'honoraires important et inattendu. Depuis 2008, la loi impose aux praticiens de présenter un devis écrit et de le faire signer au patient avant toute consultation si le montant facturé dépasse 70 €. Cette précaution est notamment indispensable dans certains secteurs comme l'orthodontie, où la liberté des tarifs est la règle et où un programme de soins complet peut vite se chiffrer en milliers d'euros.

Si vous ne pouvez pas vous permettre de payer un dépassement, mieux vaut vérifier au préalable que le médecin que vous envisagez de consulter est bien conventionné en secteur 1 ! Pour cela, il vous suffit de consulter l'annuaire santé du site de l'Assurance maladie. En sélectionnant la spécialité désirée, en renseignant votre commune de résidence et en choisissant « honoraires sans dépassement » dans le menu déroulant, vous pourrez prendre connaissance de l'ensemble des professionnels locaux en secteur 1 qui pratiquent donc les tarifs de base de l'Assurance maladie.

Si vous n'avez pas le choix et que vous devez vous rendre à une consultation chez un médecin de secteur 2, essayez de trouver un médecin ayant signé l'OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée – ex CAS).

Ces médecins ont accepté de limiter leurs dépassements d'honoraires à 200% des tarifs de convention, et votre prise en charge sera meilleure qu'avec un médecin non signataire. En effet, depuis le 1er mai 2017, la base de remboursement est de 25€ pour un médecin de secteur 2 signataire, alors qu'elle est de 23€ avec un médecin non-signataire de l'OPTAM.

En outre, depuis 2017, les mutuelles dites responsables sont tenues de ne pas rembourser les dépassements d'honoraires au-delà de 100% du tarif de l'Assurance maladie pour les médecins non conventionnés et les praticiens non signataires de l'OPTAM. Donc pour une consultation d'un médecin n'ayant pas adhéré à l'OPTAM, vous ne pouvez pas bénéficier d'une prise en charge globale supérieure à 46€. En revanche, il n'y a pas de plafond pour les remboursements de médecins signataires.

Pour savoir si votre médecin de secteur 2 a signé ou non l'OPTAM, rendez-vous également sur le site www.ameli.fr

Le saviez-vous ?

« En vigueur depuis le 1er avril 2015, les nouveaux contrats responsables encouragent très vivement les assurés à consulter les médecins ayant adhéré aux contrats d'accès aux soins », rappelle Alexis Debut, responsable du pôle Assurances au sein de jechange.

« A contrario, le choix d'un contrat non responsable pourrait s'avérer judicieux pour des assurés vivant dans les plus grandes villes, au sein desquelles le nombre de professionnels de secteur 1 est inférieur à la demande suscitée. En effet, la plupart des contrats non responsables couvrent mieux le remboursement des dépenses engagées par les patients n'ayant d'autre choix que de consulter des médecins de secteur 2. Au-delà, ces derniers sont rares à avoir adhéré aux contrats d'accès aux soins. »

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