La franchise médicale : montant et plafond en 2019

Les remboursements de l'assurance maladie ne couvrent pas la totalité des frais médicaux engagés par les assurés sociaux. La franchise médicale est une des dépenses restant à leur charge au même titre que le ticket modérateur, la participation forfaitaire ou le forfait hospitalier.

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La France occupe une des premières places mondiales dans le domaine de la protection sociale. Ainsi, dans le domaine de la santé, elle offre une couverture et des remboursements particulièrement généreux par rapport aux autres pays. Comment, dès lors, empêcher un phénomène de surconsommation médicale chez les assurés, et une explosion des coûts de la Sécurité sociale ?

Depuis le 1er janvier 2008, des mesures ont été prises pour responsabiliser davantage chaque patient en le mettant directement à contribution pour un certain nombre d’actes ou de prestations de soins (médicaments, transports sanitaires…). Cette « franchise médicale », censée rester à la charge du patient même lorsque ce dernier dispose d’une mutuelle, fait l’objet d’un encadrement précis.

Franchise médicale : l’essentiel à savoir

Définition

La franchise médicale est un dispositif récent, instauré par l’article 52 de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2008. Elle correspond à une somme d’argent qui vient automatiquement minorer un remboursement effectué par votre caisse d’assurance maladie pour certaines prestations.

Les prestations concernées incluent notamment l’achat de médicaments à la pharmacie, différents actes paramédicaux et les transports sanitaires. Par exemple, si vous achetez un médicament prescrit par ordonnance, il inclut une franchise applicable de 0,50€. Pour un médicament coûtant 10€, votre remboursement effectif sera de 9,50€.

A noter : il ne faut pas confondre la franchise médicale avec la participation forfaitaire de 1€. La participation forfaitaire de 1 euro obéit au même principe de volonté de contrôle du niveau des dépenses de santé. Elle s’applique pour tout acte médical sur une personne majeure : consultation médicale par un généraliste ou un spécialiste, examen radiologique, analyses médicales. Cette participation est portée à 24 euros pour tout acte médical d’un coût supérieur à 120 €. Dans le cadre d’une hospitalisation, c’est le forfait hospitalier qui s’applique, facturé à 20 € par jour en hôpital et en clinique, et 15 € dans le service psychiatrique d’un établissement de santé.

Si vous n’êtes pas remboursé à 100% par votre caisse d’assurance maladie, l’application de la franchise médicale se cumule avec le ticket modérateur, qui représente la part de la dépense restant à la charge du patient.

Par exemple : vous devez acheter des médicaments dont la boîte coûte 10€. L’Assurance Maladie vous rembourse 65%, soit 6,50€. Le montant du ticket modérateur est donc de 3,50€, à laquelle vous ajoutez 0,50€ au titre de la franchise médicale. Votre reste à charge est donc de 4€, et vous recevrez donc un remboursement de 6€.

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Une contribution obligatoire du patient, non remboursable par sa mutuelle

La franchise médicale a pour objectif de responsabiliser le patient et de le dissuader de s’adonner à la surconsommation de soins. Pour cette raison, les complémentaires santé dites « responsables » (qui respectent un cahier des charges, fixé par décret, qui détermine des minimums de garanties ainsi que des plafonds de couvertures applicables à certains postes de soin et aux dépassements d’honoraires) ne peuvent en aucun cas proposer de rembourser cette franchise. Ces assurances complémentaires responsables représentent plus de 90% des contrats.

Certaines complémentaires non responsables continuent, quant à elles, à le proposer. En contrepartie, ces contrats sont plus taxés, et ont un coût de cotisation plus élevé.

Qui est concerné ? Qui ne l’est pas ?

La franchise médicale n’est pas universelle, et un certain nombre de patients en sont exonérés, ce qui signifie qu’ils continuent à toucher l’intégralité du remboursement prévu par leur caisse. Les personnes qui n’ont pas à payer la franchise médicale sont :

  • tous les patients mineurs (âgés de moins de 18 ans au 1er janvier de l’année civile en cours) ;
  • toutes les personnes à revenus modestes et éligibles à la CMU complémentaire, ou, pour les étrangers en situation irrégulière, à l’aide médicale d’État (AME) ;
  • les titulaires d’une pension militaire d’invalidité, pour les soins liés à leurs maladies, infirmités ou blessures de guerre ;
  • les femmes enceintes, à compter du sixième mois de leur grossesse et jusqu’au douzième jour qui suit la date de l’accouchement ;
  • les jeunes filles mineures âgées d’au moins 15 ans pour la contraception et la contraception d’urgence ;
  • les victimes d’un acte de terrorisme pour les frais de santé en rapport avec l’événement.

Par ailleurs, et faisant suite à la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2015, les bénéficiaires de l’aide pour l’acquisition d’une assurance complémentaire santé (ACS) sont également exonérés des franchises médicales et de la participation forfaitaire depuis le 1er juillet 2015.

La prévention organisée (cancer du sein, cancer colo rectal), les substituts nicotiniques qui font l’objet d’une prise en charge forfaitaire et les actes de prévention dans le cadre du suivi post professionnel ne sont pas concernés par les franchises médicales.

Montants, plafonds journaliers et plafond annuel

Le montant de la franchise médicale s’élève à : 

  • 0,50 € pour chaque boîte de médicament,
  • 0,50 € pour chaque acte paramédical,
  • 2 € pour chaque transport sanitaire.

Aucune franchise n’est cependant exigée si ces différents actes sont réalisés dans le cadre d’une hospitalisation.

Le total des montants exigibles, en outre, est limité par plusieurs plafonds.

Un plafond journalier : au cours d’une seule et unique journée, la franchise médicale ne pourra ainsi être supérieure à :

  • 2 € pour des actes paramédicaux  (autrement dit, la franchise ne s’appliquera plus au-delà du quatrième acte réalisé dans la journée),
  • 4 € pour les transports sanitaires (plus de franchise à retrancher au-delà du deuxième transport).

Un plafond annuel : dans tous les cas, la totalité des franchises médicales appliquées dans l’année ne pourra être supérieure à 50 €.

À noter qu’un même plafond de 50 € s’applique pour la participation forfaitaire de 1 € dont nous parlions plus haut, mais que ces deux plafonds existent indépendamment l’un de l’autre (soit un total possible de 100 € à la charge du patient, s’il atteint les plafonds de la franchise médicale et de la participation forfaitaire).

Modalités de prélèvement

Le prélèvement de la franchise médicale peut s’effectuer de deux manières.

  • Si vous réglez vos médicaments ou vos soins, c’est le cas le plus simple. La franchise médicale est automatiquement déduite de votre remboursement sur votre compte bancaire. Les relevés de remboursement qui vous sont communiqués comportent la mention de ces franchises médicales : montant, date et nature de l’acte auquel elles se rapportent.
  • Si vous bénéficiez du tiers payant, et donc n’avez pas eu à avancer les frais sur une prestation, le prélèvement de la franchise médicale s’effectue avec un décalage. La somme, est prélevée à l’occasion du prochain remboursement, même, et y compris si ce remboursement n’a rien à voir avec la prestation initiale. Il ne faut donc pas vous inquiéter si vous recevez parfois un remboursement légèrement inférieur aux derniers soins réglés : il est possible que la différence soit liée à un prélèvement de franchise médicale.

Si tous vos frais de santé sont pris en charge en tiers payant et que vous n’avez pas l’occasion de percevoir de remboursement, les franchises médicales et les participations forfaitaires doivent être réglées directement à l’Assurance Maladie.

Un courrier de votre caisse vous est adressé avec un avis de sommes à payer qui indique comment vous en acquitter. Vous pouvez le faire par le biais d’un service de paiement en ligne (en vous munissant de votre numéro de créance et de votre carte bleue), ou tout simplement par chèque ou virement bancaire. Il est prévu qu’à l’avenir, le paiement soit possible également par prélèvement bancaire.

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Détail des prestations concernées par la franchise médicale

Médicaments

Seuls les médicaments remboursables par l’assurance maladie sont, bien évidemment, concernés par la franchise médicale à 0,50 € l’unité. Ce montant s’applique, quel que soit le conditionnement retenu par le fabricant (flacon, boîte…), et concerne également les médicaments génériques, l’homéopathie, les préparations magistrales, etc. Si vous achetez un médicament sans prescription médicale, vous ne payez pas de franchise médicale.

Les médicaments « rétrocédés », c’est-à-dire ceux qui sont vendus par les établissements hospitaliers à des patients non hospitalisés, sont concernés eux aussi. Dans ce cas, le montant de 0,50 € s’applique pour chaque ligne de prescription du médecin.

Si le montant de remboursement du médicament par l’Assurance Maladie est inférieur à 0,50€, la franchise médicale sera alignée sur ce montant. Le règlement de la franchise médicale ne peut en aucun cas augmenter le prix d’un médicament.

En revanche, et comme précisé plus haut, les médicaments délivrés dans le cadre d’une hospitalisation ne peuvent faire l’objet d’une franchise.

Actes paramédicaux

Les « actes paramédicaux » concernent, pour l’essentiel, des prestations et consultations assurées par certains professionnels comme les kinésithérapeutes, les infirmiers, les orthoptistes et orthophonistes ou encore les podologues et pédicures.

À noter : le régime particulier des actes de prélèvement, comme les prises de sang, ne font l’objet d’une franchise que lorsqu’ils sont réalisés par un auxiliaire médical (c’est-à-dire un infirmier, le plus souvent). Si l’acte est effectué par un autre type de professionnel (un technicien ou responsable de laboratoire), aucune franchise n’est prévue.

Depuis le 1er décembre, le plafond journalier de 2 €, depuis le 1er décembre 2008, s’applique pour tous les actes paramédicaux réalisés dans la journée, qu’ils l’aient été par plusieurs praticiens ou le même professionnel de santé. Auparavant, seule cette dernière hypothèse était valable.

Transports sanitaires

Les transports sanitaires soumis à la franchise médicale concernent les trajets réalisés en ambulance, en véhicule sanitaire léger (VSL) ou en taxi conventionné. La somme est imputée à titre individuel pour chaque personne transportée, ainsi que pour chaque trajet : un transport aller-retour entre une maison de retraite et une clinique, par exemple, fera ainsi l’objet de deux franchises, que le transporteur change ou non. La franchise s’applique aux transports effectués dans le cadre d’une hospitalisation classique.

À l’inverse, les transports assurés par les services d’urgence, dont notamment le SAMU et le SMUR, ne sont pas concernés. Il en va de même des transports sanitaires aériens et des véhicules dépêchés dans le cadre de la garde ambulancière.

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13 commentaires sur “La franchise médicale : montant et plafond en 2019

  1. Bjr,

    Un gain de 850 millions d'€ ?

    Si je prends une fourchette basse de population de plus de 18 ans et en octroyant les allocataires exclus de participation et de franchises, on va dire 40 millions de contribuables, et en étant à la valeur maximal de "gain" potentiel pour l'assurance maladie, soit 100 € par personne ponctionnée, j'arrive à un gain potentiel maximal de 4 milliards d'€.

    Suis je le seul à m'étonner de cette si faible rente émanent de nos portefeuilles ?

  2. J'ai eu en 2012 un lourd traitement donc j'ai payé 50 € de franchises médicales, ce qui est normal.
    En juin 2014 je ne reçois plus de versement de la sécu car ils m'ont donné comme motif que j'avais des franchises médicales passées qui demeuraient en instance de récupération. Il s'agirait de ces médicaments de juin 2012. Ont ils le droit de continuer à me prendre des franchises médicales de 2012 en sachant que j'ai payé les 50 € maxi en 2012 !
    Si oui pourquoi ils ne l'ont pas fait en 2013 car cette année là j'ai payé que 3 € de franchise en tout !
    Je les ai contacté mais ils ne me donnent pas de montant ni de date de consultation, je ne peux rien vérifier et sur ameli.fr plus de relevé de 2012 donc je ne peux rien contrôler. Ils me donnent comme excuse que c'est des franchises médicales qu'ils doivent récupérer, c'est tout ! Je ne peux pas aller directement à la sécu car j'ai 1 h de route pour y aller ! Merci de me dire comment je peux résoudre ce problème !

  3. Bonjour,

    votre cas étant tout à fait spécifique, il n'est pas de réponses générales à donner à votre situation.

    Toutefois, nous vous recommandons de vous rapprocher de votre protection juridique qui pourra, en connaissance de votre dossier, vous conseiller et vous assister au meilleur de vos intérêts.

    Cordialement,

  4. bonsoir,
    je trouve votre réponse à notre "question" très claire ; mais je trouve inadmissible que l'on parle de prise en charge à 100% alors que l'on vous retient une franchise sur les médicaments et sur les visites chez médecins,spécialistes etc.. !!
    et en plus en ALD on vous retient sur votre pension d'invalidité, ce qui fait que l'on ne perçoit pas ce qui est indiqué sur la déclaration de revenu pour les impôts..
    je constate que c'est toujours la même chose en France .. les exceptions qui confirment la règle!!!
    moins on a d'argent et plus on vous "presse comme un citron".. avoir travaillé tant pour être "pressé" ainsi.. c'est honteux..!!
    appelons un "chat … un chat".. et ne disons plus "prise en charge à 100%" puisque ce n'est pas vrai!!…

    mais qui ira défendre cette cause.. pot de terre contre pot de fer!!! Personne..

    Mais merci tout de même de vos explications qui éclairée "malheureusement" ce que j'avais constaté, mais il semble que les 50€ sont largement dépassé dans la même année, alors y aurait il 2 types de prélèvements avec 2 plafonds à 50€????

    ce serait bien dans leur façon de faire!!!…

    Bien cordialement
     

  5. bJR?en calculant mes prelevements de franchise medicale,il s'avere que,toutes prescriptions confondues,pour l'année 2014,ils s'elevent à:
    pour moi:64euros
    pour mon epouse:75 euros
    que faut il que je fasse?
    merci d'avance

  6. Bonjour,

    le plafond annuel de la participation forfaitaire à 1 € s'élève à 50 €, et ce cumule à celui de la franchise médicale (50 €) ; soit un total possible de 100 € à la chage du patient.

    Cordialement,

  7. en 2008, notre alors futur président avait promis de supprimer ces franchises iniques s’il était élu en 2012. soyez patient, cela va bien finir par arriver…

  8. est ce que les sommes du de franchises medicales et la participation forfaitaire en 2014 sont prelevées en 2015 je croyais que le compteur repartait a zero pour l année suivante merci de votre reponse

  9. Retirer les franchises médicales, faut pas rêver, le gouvernement fait mieux, maintenant plus de remboursement pour les médicaments prescrits pour l’arthrose, mais pas seulement, ce médicament m’a été prescrit par mon dentiste à cause d’un déchaussement dû à la chimiothérapie, et ceci n’est qu’un exemple.
    Je viens de faire une prise de sang, on me retire 4€ de participations et 0,50€ de franchise médicale (c’est la première fois pour la franchise). On n’a pas fini d’être pressés comme des citrons !

  10. Bonjour,

    Non, le compteur ne repart pas à zéro d'une année à l'autre. Vous êtes redevable de la franchise médicale tout comme de la participation forfaitaire de 1€. En revanche, le plafond pour ces dernières est à considérer au titre d'une année civile.

    Cordialement,

  11. je constate que les caisses de S.S., outre le fait que les législations sont faites pour leur faciliter la vie, et non soumises à la moindre concurrence, se permettent de plus une interprétation des textes toujours en leur faveur.
    le recours au TASS n’est pas une évidence (et inconnu de bien des patients).
    Ce qui me choque le plus c’est l’inégalité créée de fait entre les gens, d’une part les bien portants qui de fait ne vont pas ou peu payer cette franchise, d’autre part les (bien) malades qui cumuleront maladie et soustraction d’argent.
    Même modeste, cette spoliation fait douter des deux derniers principes de notre république »EGALITE FRATERNITE »

  12. Un courrier de la sécurité sociale récent me fait réagir au sujet de la franchise de 0.50 € par boîte de médicaments. Ce courrier concerne un des médicaments que je prends et pour lequel mon pharmacien n’a pas mentionné qu’il m’avait donné le générique (peu importe, il a fait son boulot, ils peuvent vérifier), mais en fin de courrier on m’informe que ce générique de médicament existe en conditionnement trimestriel ce qui ne fait que 0.50€ à ma charge au lieu de 1.50 €. Mais la différence n’en reste pas là. Ce médicament pour 1 mois coûte 12,38 € ce qui pour 1 trimestre donne un montant de 37.14 €. Le même traitement en format trimestriel coûterait 36.08 €, soit 1.06 € de moins. Cet exemple, multiplié par le nombre de traitements en ALD, ce qui est mon cas permettrait à la sécu des remboursements moindres et au patient de le verser que 0.50 au lieu de 1.5, tout le monde s’y retrouverait. Cependant, on ne connait pas le conditionnement des médicaments et faisons confiance aux pharmaciens qui eux cherchent à gagner plus… sur notre dos et celui de la sécu. Je dois me battre pour avoir les plus gros conditionnements pour un mois, quitte à ce qu’il le commande et que je retourne le chercher, alors pour un trimestre…!! Il m’est arrivé de me fournir ailleurs lors de déplacements et d’être surprise d’être servie pour un mois en grands conditionnement là où on ne me connait pas et sans rien exiger, un pharmacien en région parisienne m’a même donné une fois en conditionnement pour 3 mois.

  13. Suite à votre demande, nous vous précisons que des participations forfaitaires et franchises médicales ont été récupérées depuis le début de l’année 2015 sur des actes vous concernant relatifs aux années 2013, 2014 et 2015, cela explique la raison pour laquelle un montant de 142.82€ a été retenu depuis le début de l’année.

    Voila la réponse qui m’a été donné et je trouve abérent qu’ils remontent sur trois ans

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