Tout savoir sur le Contrat d’Accès aux Soins (CAS) / Option Pratique Tarifaire Limitée (OPTAM)

Les patients dont le médecin est signataire d'un contrat d'accès aux soins ont non seulement la satisfaction de ne pas subir une augmentation des honoraires de ce dernier mais bénéficient aussi d'un meilleur niveau de remboursement.

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Les dépassements d’honoraires des médecins représentent aujourd’hui un réel enjeu de santé publique. La facturation d’une consultation au-delà du tarif de base de la Sécurité sociale, en effet, n’est jamais prise en charge par cette dernière. Les complémentaires santé elles-mêmes ne prennent pas obligatoirement ce dépassement en charge. Le reste à charge peut alors devenir considérable, et certains patients se retrouvent incités à renoncer aux soins.

En vue d’endiguer le phénomène, l’Assurance maladie propose depuis 2014 aux médecins en honoraires libres la signature d’un contrat d’accès aux soins (CAS). Le praticien s’engage à geler l’augmentation de ses honoraires pendant trois ans, et bénéficie en retour d’un remboursement partiel de ses charges sociales. Toutefois, le CAS ne se résume pas à un accord entre l’Assurance maladie et le médecin, et a aussi un impact profond sur la qualité des remboursements pour le patient !

Depuis le 1er janvier 2017, le CAS a été remplacé par l’Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM).

Un contrat passé entre le médecin et l’Assurance maladie

L’adhésion à l’OPTAM (ex-CAS) est réservée aux médecins libéraux exerçant en secteur 2 et aux médecins de secteur 1 avec DP, c’est-à-dire aux médecins autorisés à pratiquer des honoraires libres. Les praticiens de secteur 1 sans DP doivent, quant à eux, respecter les tarifs conventionnés (23 € et bientôt 25 € pour une consultation de médecine générale, par exemple).

L’OPTAM est signé pour une durée d’un an, renouvelable par tacite reconduction. Il peut être résilié à tout moment. Il entraîne un certain nombre de contraintes pour le professionnel de santé, qui doit notamment s’engager :

  • à ne pas augmenter le niveau moyen de ses dépassements d’honoraires pendant toute la durée de validité du contrat par rapport à la période antérieure ;
  • à ne pas augmenter non plus la part de son activité donnant lieu à des dépassements d’honoraires.

Ce qui signifie que le pourcentage de ses consultations donnant lieu à des dépassements d’honoraires (appelé « part d’activité à tarif opposable ») ne doit pas augmenter après la signature du contrat. Cette règle empêche le médecin de compenser un manque à gagner de ses honoraires en multipliant le nombre de ses patients payant le prix fort.

  • à ne jamais dépasser en moyenne 200 % du tarif de base. Un médecin spécialiste dont la consultation est fixée à 28 € par le tarif de base, par exemple, ne peut ainsi pas faire payer son patient plus de 56 € en moyenne.

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Des avantages pour le médecin…

La signature de l’OPTAM est facultative, sur la base du volontariat. Les médecins signataires bénéficient en contrepartie d’un certain nombre d’avantages accordés par l’Assurance maladie. Le principal atout de l’OPTAM est la prise en charge d’une partie des cotisations sociales normalement dues par le médecin pour la part de son activité sans dépassement. Le gain financier varie donc pour chaque praticien en fonction de la part que cette activité représente dans son quotidien, mais atteignait en moyenne 4 300 € en 2015 selon la Sécurité sociale.

Les médecins signataires bénéficient par ailleurs d’une meilleure rémunération de leur activité clinique (rémunération forfaitaire pour le suivi des personnes âgées de plus de 80 ans, consultations de suivi d’hospitalisation…) et de certains actes chirurgicaux (prostate, prothèse du genou…).

…et pour ses patients

Si votre médecin spécialiste a signé un contrat d’accès aux soins, vous aurez tout d’abord la satisfaction de ne pas subir une augmentation de ses honoraires dans les années à venir. Un détail appréciable si votre complémentaire santé ne prend pas en charge ces dépassements.

Au-delà, vous bénéficiez aussi d’un meilleur niveau de remboursement. Lorsque le médecin adhère au CAS, en effet, les consultations sont remboursées par l’Assurance maladie au même niveau qu’un médecin de secteur 1 :

  • la consultation d’un médecin spécialiste signataire d’un CAS est remboursée à 70 % d’un tarif de base de 28 €, soit 18,60 € (après soustraction de la participation forfaitaire de 1 €) ;
  • la consultation d’un médecin spécialiste non signataire d’un CAS est quant à elle remboursée à 70 % d’un tarif de base de 23 € seulement, soit 15,10 € après participation forfaitaire.

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CAS et mutuelles responsables : le patient est-il perdant ?

Non seulement encouragée par l’Assurance maladie, la consultation d’un médecin ayant signé l’OPTAM est également privilégiée par la plupart des complémentaires santé ! Les mutuelles et complémentaires « responsables », qui représentent pas moins de 90 % du marché, doivent en effet appliquer depuis le 1er avril 2015 de nouveaux critères pour conserver leur label.

En application de l’un de ces critères, les mutuelles doivent différencier le niveau de remboursement selon que le médecin spécialiste a signé, ou non, l’option pratique tarifaire maîtrisée. Dans le premier cas, la complémentaire peut rembourser jusqu’à l’intégralité du reste à charge du patient (sauf la participation forfaitaire). Dans le deuxième cas, en revanche, la prise en charge totale doit se limiter à 200 % du tarif de base.

Ainsi, si par exemple vous allez consulter un spécialiste à 65 € et que la garantie de votre contrat est de 250% du tarif de base, vous serez remboursé :

  • s’il est adhérent OPTAM : de 61,5€ par l’Assurance maladie et votre mutuelle → 25€ * 2,5 = 62,5€ – 1€ de franchise ;
  • s’il n’est pas adhérent OPTAM : de 45€ par l’Assurance maladie et votre mutuelle → 23€ * 2 = 46€ – 1€ de franchise.

En plus, si vous choisissez un médecin non signataire, votre taux de remboursement descend de 20 points. Concrètement, cela veut dire que si vous aviez signé un contrat vous assurant 150% de remboursement du tarif de base, et que vous allez voir un médecin non signataire, vous ne pouvez être remboursé qu’à hauteur de 130%.

Dans les deux cas, l’augmentation de votre reste à charge peut donc être sévère si vous étiez habitué à de meilleurs taux de remboursement par votre mutuelle haut de gamme (300, 400 %…).

Ces nouveaux critères, censés prévenir la prolifération des dépassements d’honoraires, peuvent avoir des conséquences indésirables pour les patients. En effet, les médecins signataires de l’OPTAM représentaient 49,6% des professionnels de santé en secteur 2 (chiffres de la CNAM – septembre 2018), ce qui implique donc que le choix du patient peut être limité, voire contraint dans de nombreuses spécialités, et le temps d’attente pour obtenir un rendez-vous allongé.

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