Mutuelle : quel remboursement pour le petit et le grand appareillage ?

Si vous avez besoin d'un appareil médical, qu'il s'agisse de petit ou de grand appareillage, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie prend en charge une partie de vos dépenses. Trouver la meilleure assurance santé sera nécessaire pour compléter votre remboursement.

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Petit ou grand appareillage, dès lors que vous avez besoin de vous équiper d'un appareil médical, cela engendre des dépenses qui peuvent être importantes. Certes, lorsqu'il est prescrit par un médecin traitant, la Sécurité sociale prend en charge une partie du remboursement, mais cela ne suffit pas. Pour limiter votre reste à charge, mieux vaut trouver la meilleure assurance santé.

Remboursement appareil médical : quelle prise en charge par la Sécurité sociale ?

La Caisse Primaire d'Assurance Maladie a parfaitement conscience de l'intérêt d'un appareil médical pour les malades. Qu'il s'agisse de fauteuils roulants, de lunettes, d'audioprothèses ou encore de semelles orthopédiques, un remboursement s'impose afin d'accompagner les malades et de leur permettre d'améliorer leur quotidien.

Attention toutefois, pour que la prise en charge soit effective, l'appareil médical doit être prescrit par le médecin traitant, ou tout autre spécialiste reconnu par la Sécurité sociale, et avoir une utilité réelle pour le patient.

Malgré ce remboursement de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie, le patient doit prendre en charge le ticket modérateur, cette somme qu'il reste à payer après remboursement de la Sécurité sociale. Pour limiter le reste à charge, il est conseillé de trouver la meilleure assurance santé offrant d'importantes garanties.

Quel remboursement pour le petit appareillage ?

Commençons par rappeler ce qu'est le petit appareillage. Il s'agit de différentes aides qui permettent au patient de mieux vivre au quotidien ou de soulager les douleurs.

Cela peut se présenter sous la forme de lunettes ou lentilles de contact, de semelles orthopédiques, de bas de contention, d'un collier pour cervicales, d'une ceinture de soutien lombaire ou encore d'appareils respiratoires. Le petit appareil médical est remboursé par la Sécurité sociale dès lors qu'il figure sur une liste de produits remboursables par l'assurance maladie obligatoire.

Combien suis-je remboursé ?

Le montant remboursé par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie pour un petit appareil dépend de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Par exemple, pour une paire de bas de contention, la base de remboursement est de 29,78 €. Le taux de remboursement de la Sécurité sociale atteint 60 % de ce montant soit 17,87 €. Si la paire de bas coûte 50 €, le reste à charge pour le patient est de 32,13 €.

Comment être remboursé ?

La plupart du temps, le tiers-payant est accordé pour le remboursement de votre appareil médical. Ainsi, le lien sera fait avec votre mutuelle santé, et cette dernière ainsi que la Sécurité sociale rembourseront directement le spécialiste ou la pharmacie.

Si tel n'est pas le cas, n'hésitez pas à payer par chèque en demandant de le déposer une à deux semaines plus tard le temps d'obtenir le remboursement. Il peut vous être demandé d'envoyer à votre mutuelle un décompte de Sécurité sociale accompagné de la facture acquittée.

Comme nous l'avons dit, le reste à charge peut être important : vous devez donc choisir la meilleure assurance santé pour être remboursé au mieux. Pour votre achat de bas de contention à 50 euros, si votre mutuelle rembourse à 100 %, vous serez remboursé à hauteur de 29,78 €, votre reste à charge sera de 20,22 €. Si celle-ci rembourse à hauteur de 200 %, alors vous n'aurez plus aucun reste à charge.

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Le grand appareillage est-il remboursé ?

Cette fois, nous évoquons un appareil médical plus imposant à l'image du fauteuil roulant ou encore de l'orthoprothèse. Là encore, un remboursement est envisageable, uniquement si l'appareil médical figure sur la liste des produits remboursés par l'assurance maladie obligatoire et s'il a été prescrit par un médecin spécialiste. La prescription peut être réalisée sans passer par un médecin généraliste.

D'autre part, la prescription doit préciser les caractéristiques attendues de l'appareillage. De plus, le grand appareillage doit être délivré par un fournisseur conventionné ou habilité par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie. Enfin, une demande d'accord préalable doit être faite auprès de la Sécurité sociale (sauf pour un fauteuil roulant manuel).

Combien suis-je remboursé ?

Le montant remboursé pour un appareil médical de ce type va dépendre des bases de remboursement et des appareils. Cette fois, le grand appareillage fait l'objet d'un remboursement à hauteur de 100 % de la BRSS. Pour un fauteuil roulant manuel, la prise en charge peut atteindre 960 €. Pour un fauteuil roulant électrique, elle peut s'élever à 3 900 € et à 5 200 € pour un fauteuil roulant verticalisateur.

Comment être remboursé ?

Si le remboursement par la Sécurité sociale peut se faire automatiquement grâce à la présentation de votre carte vitale, votre mutuelle santé vous demandera de lui faire parvenir le décompte original de la CPAM ainsi que la facture détaillée et acquittée du professionnel qui vous a délivré votre appareil médical.

Notez qu'en parallèle, si malgré le remboursement de la Sécurité sociale et de la complémentaire santé, votre reste à charge semble trop important, il vous est possible de faire une demande auprès de la maison départementale des personnes handicapées afin de solliciter une aide de sa part. Selon votre degré de handicap et votre situation, la MDPH peut participer aux frais pour vous équiper d'un appareil médical.

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