Contrat responsable et complémentaire santé au 1er avril 2015

La qualité des complémentaires santé disponibles sur le marché constitue un véritable enjeu de santé publique. Trop basiques, elles se révéleraient insuffisantes pour compléter les faibles remboursements du régime de base de la Sécurité sociale. Trop généreuses, elles auraient tendance à déresponsabiliser le patient, et à l’inciter à une surconsommation de soins au détriment de la collectivité.

  • Publié le 02/07/2012 (mis à jour le 04/03/2015)
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Contrat responsable
Dès le 1er avril 2015, une nouvelle génération de contrats santé dits « responsables » voit le jour ; l'objectif étant d'inciter mutuelles comme patients à une responsabilisation accrue des dépenses médicales.

Introduit pour la première fois en 2004, le contrat responsable fixe, selon les cas, des planchers ou plafonds de remboursement pour inciter mutuelles et patients à des comportements plus vertueux en échange d'avantages fiscaux.

Des nouveaux critères, applicables à compter du 1er avril 2015 contribuent à renforcer certaines garanties.

Rappel des principes de base du contrat responsable

Définition

Pour être qualifié de « responsable », un contrat de complémentaire santé doit respecter un cahier des charges précis, fixé et ponctuellement mis à jour par les autorités publiques. La formule doit, en résumé, garantir un bon niveau de couverture pour les dépenses de santé les plus courantes, et assurer notamment un renfort efficace sur certains postes mal remboursés par la Sécurité sociale.

Pour autant, elle doit également inciter l'assuré à adopter un comportement responsable (d'où son appellation), en se conformant à l'esprit des politiques de santé publique : consulter en priorité le médecin traitant, respecter le parcours de soin coordonné, éviter les professionnels pratiquant de forts dépassements d'honoraires… C'est la raison pour laquelle le contrat responsable, par exemple, ne doit pas rembourser la participation forfaitaire de 1 € pour chaque consultation chez le médecin ou les différentes franchises pour l'achat de médicaments ou le recours aux transports sanitaires.

Dans l'hypothèse où l'adhésion à la mutuelle ne requiert aucun questionnaire médical, le contrat sera qualifié par ailleurs de « solidaire ».

Quels avantages pour le salarié et l'employeur ?

L'adhésion à un contrat responsable ne constitue pas une obligation. Il est toujours possible, pour un employeur ou un simple particulier, de choisir un contrat non responsable, même si le choix sera restreint : environ 98 % des contrats actuels bénéficient en effet de l'appellation (sur la base des critères antérieurs au 1er avril 2015).

La raison en est simple : les avantages fiscaux accordés aux contrats responsables les rendent beaucoup plus compétitifs que leurs concurrents. En tant que mutuelle d'entreprise, les cotisations constituent pour l'employeur et le salarié une charge déductible du revenu imposable, à hauteur de leur participation respective. L'avantage est sensiblement le même pour un travailleur non salarié si le contrat responsable prend la forme d'une mutuelle TNS Madelin.

Enfin, et s'il est à la fois responsable et solidaire, le contrat bénéficie d'un taux de taxe sur les conventions d'assurance (TCA) fixé à 7 % au lieu de 14 %.

Les critères du contrat responsable au 1er avril 2015

Le décret n°2014-1374 du 18 novembre 2014, relatif au contenu des contrats d'assurance maladie complémentaire bénéficiant d'aides fiscales et sociales, fixe le nouveau cahier des charges applicable aux contrats responsables à compter du 1er avril 2015.

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Forfait journalier hospitalier

La couverture des divers frais liés à l'hospitalisation marque une avancée très importante. Un contrat responsable, désormais, est censé rembourser intégralement le forfait journalier hospitalier, sans aucune limitation de durée, alors que la plupart des contrats prévoyaient jusqu'à présent un nombre maximal de jours de prise en charge, y compris pour les soins de suite ou de réadaptation. Le forfait journalier, pour rappel, est fixé à 18 € par jour dans les hôpitaux et à 13,50 € par jour dans les services psychiatriques des établissements de santé. 

Attention toutefois : les inquiétudes des assureurs ont été entendues, ce qui fait que les séjours dans les EHPAD ou les MAS, souvent longs et très coûteux, ne sont pas concernés par cette obligation. Autrement dit un contrat responsable, dans ce cas, pourra continuer à rembourser moins que le ticket modérateur, ou pendant une durée limitée.

Soins et médicaments divers

Le contrat responsable, de façon générale, doit rembourser l'intégralité du ticket modérateur pour toutes les catégories de soins. Quelques exceptions doivent cependant être distinguées : la formule pourra (ou devra, selon les cas) rembourser une partie seulement du ticket modérateur pour les cures thermales, les soins homéopathiques et tous les médicaments remboursés à seulement 15 ou 30 % par la Sécurité sociale, c'est-à-dire ceux dont le service médical rendu (SMR) est estimé « faible » ou « modéré ».

Optique

Désireuses d'enrayer l'inflation galopante du prix des lunettes, les autorités ont instauré un système complexe de seuils et de plafonds pour le remboursement des verres et des montures. Six niveaux de remboursement sont ainsi créés en fonction de la complexité des lunettes, allant des verres simple foyer dont la sphère est comprise entre -6,00 et +6,00 dioptries jusqu'aux verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de -8,00 à +8,00 dioptries.

Concrètement, l'assuré pourra s'attendre à un remboursement forfaitaire compris entre un minimum garanti de 50 à 200 € et un plafond de 470 à 850 €. Dont un maximum autorisé de 150 € pour le coût de la seule monture.

Le respect de ces fourchettes et la modération des prix de vente des opticiens feront par ailleurs l'objet d'un contrôle par un nouvel « observatoire des prix et de la prise en charge en optique médicale ».

Dépassements d'honoraires et contrats d'accès aux soins

Les nouveaux contrats responsables encouragent très fortement les assurés à consulter les médecins qui ont adhéré au contrat d'accès aux soins. Dans cette hypothèse, les formules peuvent en effet rembourser l'intégralité du ticket modérateur et doivent, en tout état de cause, proposer un remboursement au moins supérieur de 20 % par rapport aux consultations chez des praticiens non adhérents. Dans ce dernier cas, par ailleurs, un dépassement d'honoraires ne pourra plus être pris en charge qu'à hauteur de 125 % du tarif opposable, puis seulement 100 % à partir de 2017.

Limites du nouveau contrat responsable

Malgré les attentes en la matière, le nouveau contrat responsable n'aborde finalement pas les soins dentaires. Le projet initial prévoyait pourtant un remboursement des soins d'orthodontie et des prothèses dentaires à hauteur d'au moins 25 % en plus des tarifs de responsabilité.

Les avantages fiscaux du contrat responsable, en outre, restent exclusivement réservés aux complémentaires santé et aux « garanties optionnelles » inclues dans le même contrat. Cela implique que les assurances surcomplémentaires ou de « troisième niveau » restent exclues du dispositif, et que leur prix ne baissera donc pas pour ceux qui souhaitent s'en procurer une.

Différentes critiques ont pu être également émises par la Mutualité française. L'organisme regrette en particulier des plafonds de remboursement jugés trop élevés en optique, qui risquent d'entraîner un effet inverse à celui escompté (appel d'air et augmentation des prix moyens). La prise en charge de l'hospitalisation sans limitation de durée devrait par ailleurs entraîner une augmentation excessive du coût des contrats, estimée à au moins 1 %. La Mutualité française propose, enfin, d'accentuer l'écart fiscal entre contrats responsables et non responsables, en fixant la TCA respective à 5 et 15 %, au lieu de 7 et 14 % actuellement.

Date d'entrée en vigueur

Les nouveaux critères du contrat responsable s'appliquent au 1er avril 2015 pour toutes les complémentaires souscrites à compter de cette date. Les contrats antérieurs y seront soumis, quant à eux, à compter de la date de leur prochain anniversaire, ou au plus tard pour le 31 décembre 2017 si la prochaine échéance du contrat est plus lointaine.

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