Les contrats collectifs remboursent - généralement - mieux que les contrats individuels

Chez les employeurs comme chez les salariés, la perspective de souscrire bientôt une mutuelle d’entreprise obligatoire ne fait pas que des heureux. Rappelons en effet que la loi du 14 juin 2013, dite de sécurisation de l’emploi, impose aux entreprises de toutes les tailles de proposer une mutuelle collective à leurs collaborateurs avant la date butoir fixée au 1er janvier 2016.

Comparatif du taux de remboursement des contrats collectifs et individuels

Autant dire, donc, que la dernière étude comparative publiée par le ministère de la Santé le 2 septembre 2014 tombe à point nommé pour convaincre les plus récalcitrants des bienfaits de cette réforme d'ampleur.

Cette enquête statistique de 75 pages réalisée par la DREES, qui se fonde sur les données de 870 contrats collectifs ou individuels pour l'année 2010, démontre en effet la supériorité incontestable des premiers sur les seconds concernant les niveaux de remboursement. Mais les choses sont-elles réellement aussi tranchées qu'elles en ont l'air ?

Une comparaison à l'avantage des contrats collectifs

Médicaments, spécialistes… La force du collectif

Les contrats souscrits par le chef d'entreprise au nom de ses salariés tendent à se montrer plus, voire beaucoup plus généreux concernant les remboursements des médicaments. L'écart, certes, est insignifiant dans le cas des vignettes blanches, déjà remboursées à 65 % par la Sécurité sociale : 99,9 % des contrats collectifs et 98,8 % des formules individuelles les rembourseront en totalité. La différence se creuse pour les vignettes bleues (99,3 % contre 84,6 %) et surtout pour la vignette orange (79,1 % contre 47,7 %).

D'autres écarts flagrants existent pour le remboursement complet d'une consultation chez un spécialiste (78,1 % des contrats collectifs le prévoient, contre seulement un tiers des formules individuelles), des frais de laboratoire (60,1 % contre 21,4 %) ou des dépassements d'honoraires (65,3 % contre 18,4 %).

Pourquoi un tel écart de compétitivité ?

Les bonnes performances moyennes des contrats collectifs ne devraient constituer une surprise pour personne. Les entreprises, en effet, représentent pour les mutuelles ou les assurances des contrats juteux impliquant des centaines, voire des milliers d'assurés. Elles disposent donc d'un pouvoir de négociation sans commune mesure avec celui dont pourrait se prévaloir un simple particulier, et peuvent obtenir des taux de remboursement santé beaucoup plus avantageux.

Et ce d'autant plus que la concurrence n'a jamais été aussi forte entre les différents professionnels de la complémentaire santé : l'essor des courtiers en assurance ou des comparaisons instantanées sur Internet conduit les assureurs à casser les prix pour remporter de gros marchés, au bénéfice des entreprises et de leurs salariés.

La réglementation applicable aux contrats collectifs, de plus, tend à encourager la souscription de formules généreuses. D'une part, l'employeur est censé prendre en charge au moins 50 % du coût de la mutuelle pour ses salariés : le coût ressenti par ces derniers, à prestations équivalentes, sera donc bien moindre. D'autre part, les entreprises ont tout intérêt à opter pour les formules complètes des contrats santé dits « responsables », puisque ces derniers leur ouvrent droit à des exonérations fiscales supplémentaires.

Le contrat individuel conserve cependant des atouts

Optique, dentaire, hospitalisation : des produits d'appel

Il est intéressant de constater que les contrats individuels restent compétitifs au niveau des remboursements de soins dentaires et d'optique, et conservent globalement le même niveau que les formules collectives. Probablement parce qu'il s'agit, pour les mutuelles, de produits d'appel et que ces remboursements sont les premiers examinés par la clientèle…

96,1 % des contrats individuels en 2010 proposaient ainsi, pour l'achat de lunettes, un remboursement allant au-delà du ticket modérateur, contre 98,5 % des contrats collectifs. Pour les frais dentaires les plus classiques, comme les prothèses, la proportion atteint 93,4 % des formules individuelles et 96,4 % des contrats collectifs. Le montant du remboursement proprement dit peut toutefois varier : selon l'étude, la même prothèse sera remboursée en moyenne à hauteur de 238 € dans une formule individuelle et 302 € pour les contrats collectifs.

À noter que les formules individuelles font même mieux que les contrats collectifs pour le remboursement des frais d'hospitalisation : 98,3 % d'entre-elles proposent un remboursement complet du forfait journalier, à comparer avec seulement 94,8 % pour les mutuelles d'entreprise.

Le contrat individuel, champion de la prévention et des prestations sur-mesure

La formule individuelle tire surtout son épingle du jeu dans le domaine des prestations considérées comme « accessoires », qui sont plus rarement prises en compte dans les contrats ultra-standardisés proposés aux entreprises. C'est typiquement le cas de beaucoup d'actes périodiques de prévention, comme les dépistages, les vaccins non obligatoires, les détartrages, la consultation d'un nutritionniste, le sevrage tabagique…

Délaissées par les entreprises parce que trop chères pour les proposer à l'intégralité des salariés, ces options continuent à convaincre beaucoup d'assurés de souscrire une offre individuelle taillée sur-mesure.

Est-ce à dire que certains salariés devront se plier à la standardisation et renoncer à ces avantages à l'horizon de 2016, sauf à souscrire une formule individuelle en troisième couche ? Tout dépendra en réalité de la couverture minimale qui sera imposée à chaque entreprise pour sa mutuelle, et dont la teneur n'est pas encore connue à cette date.

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