Les « cures thermales » s'opposent ainsi aux séjours classiques de détente en thalassothérapie, ouverts à tous, et doivent être prescrites par un médecin. À ce titre, elles seront remboursées partiellement par votre caisse d'assurance maladie. Bien qu'elles ne représentent que 0,14 % environ des dépenses de remboursement de la Sécurité sociale, les cures thermales sont soumises à un régime spécifique et complexe, qui tient compte du niveau de vos ressources ou de la gravité de votre pathologie pour déterminer le niveau de prise en charge auquel vous aurez droit.
Conditions liées à la prise en charge de la cure thermale
Une cure à vocation thérapeutique…
La cure thermale doit avoir pour vocation première de traiter l'une des douze familles de pathologies recensées officiellement par la Sécurité sociale. Ces dernières comprennent notamment :
- La rhumatologie et la phlébologie.
- Les affections gynécologiques ou urinaires.
- Les maladies cardio-artérielles, digestives, respiratoires.
- La neurologie et les affections psychosomatiques.
- Les affections touchant les muqueuses bucco-linguales. Il s'agit du seul cas dans lequel la cure thermale est prescrite non par un médecin, mais par un chirurgien-dentiste.
- Les maladies de peau (dermatologie).
- Les troubles du développement chez les enfants.
En pratique, c'est le médecin qui, le plus souvent, va proposer à son patient la réalisation d'une cure thermale lorsque sa pathologie le justifie, à raison d'un séjour par an au maximum. Le patient, bien sûr, est libre de refuser, notamment si des contraintes personnelles l'empêchent de s'engager : la cure thermale, en effet, dure obligatoirement 18 jours de soins administrés 6 jours sur 7 (pas de soins le dimanche), avec un hébergement sur place. Une fois entamée, elle ne peut plus être interrompue avant son terme, sous peine de perdre le droit au remboursement des frais engagés (sauf interruption pour raison médicale, suspension de l'activité de l'établissement thermal ou cas de force majeure comme un décès dans votre famille).
…prescrite par votre médecin dans un établissement conventionné
Pour être valablement prise en compte et remboursée par votre caisse d'assurance maladie, la cure thermale doit faire l'objet d'une prescription de la part de votre médecin traitant. C'est au praticien qu'il appartient de sélectionner l'établissement thermal le plus adéquat, en fonction notamment de sa situation géographique mais aussi des pathologies dans lesquelles le site pourrait être spécialisé. Seule contrainte : l'établissement choisi doit être l'une des 105 stations thermales disposant d'une convention d'agrément avec la Sécurité sociale. La demande de prise en charge auprès de l'Assurance Maladie Les démarches pour la prise en charge d'une cure thermale par l'Assurance maladie sont les suivantes :
- remplir le formulaire de « demande de prise en charge » pour une cure thermale (formulaire Cerfa n°11139*02) ;
- y inclure un questionnaire de santé, à remplir avec l'aide de votre médecin traitant ;
- y joindre une déclaration de ressources, car le montant du remboursement varie en fonction de vos revenus. Les ressources à déclarer doivent inclure tous vos revenus de l'année N-1, même ceux qui ne sont pas sujets à l'impôt.
C'est votre médecin traitant qui envoie votre dossier à votre caisse d'Assurance maladie. Après réception du dossier complet, votre CPAM vous envoie alors un deuxième formulaire, en trois volets, intitulé « Prise en charge administrative de cure thermale et facturation » (Cerfa n°11140*04). Conservez ce document précieusement : il conviendra de le présenter à votre arrivée dans l'établissement thermal. Il permet notamment de bénéficier de la dispense d'avance de frais. Si vous ne pouvez le fournir, vous devrez régler vous-même l'intégralité des frais de la cure. Si vous souhaitez demander des indemnités journalières, le formulaire de prise en charge tient lieu de justificatif d'arrêt de travail auprès de votre caisse d'Assurance Maladie :
- formulaire Cerfa n°11139*02
- Cerfa n°11140*04
Les frais remboursés par la Sécurité sociale
Une cure thermale engendre essentiellement pour le patient trois types de frais :
- les frais liés aux soins médicaux,
- les frais liés aux soins thermaux,
- le coût du transport et de l'hébergement.
Ils correspondent aux trois volets du formulaire « Prise en charge administrative de cure thermale et facturation ». Les conditions de leur remboursement peuvent varier.
Le forfait de surveillance médicale
Les frais médicaux remboursés correspondent à un « forfait de surveillance médicale ». Il vise à rémunérer les actes et les soins du médecin thermal lors de votre cure (consultations, suivi, prestations diverses en lien avec votre pathologie…). Ces frais sont pris en charge à hauteur de 70% des tarifs conventionnels de la Sécurité sociale. Le montant de ce forfait est fixé, pour tous les curistes et toutes les pathologies, à 80 € pour un médecin conventionné et 6,86 € pour un médecin non conventionné. Dans le cas d'un médecin conventionné, le restant à charge pour le curiste ou sa mutuelle sera donc de 30 % de 80 €, soit 24 €. Attention : quelques rares pratiques médicales dites « complémentaires » ne rentrent pas dans le cadre de ce forfait (douches filiformes, thérapie de Proetz…). Elles seront facturées à part, et remboursées également à 70 % du tarif conventionnel de l'assurance maladie.
Le forfait thermal
Le « forfait thermal » correspond au coût des soins thermaux proprement dits (massages, balnéo…) et au deuxième volet du formulaire de prise en charge. Il est calculé sur la base d'un tarif forfaitaire conventionnel qui varie selon l'orientation thérapeutique de votre cure (rhumatologie, voies respiratoires, etc.) et le type de forfait. Dans tous les cas cependant, il est remboursé par la Sécurité sociale à hauteur de 65 %. Cette partie des frais est éligible au tiers payant : en remettant le second volet du formulaire dès votre arrivée, vous êtes dispensé d'avancer le montant du forfait thermal, et n'avez qu'à payer le ticket modérateur (soit les 35 % restants). Depuis le 1er mars 2014, les stations thermales peuvent facturer un « complément tarifaire » en plus du forfait thermal. Ce complément ne peut pas dépasser un certain plafond.
Hébergement et transport
Le remboursement des frais d'hébergement et de transport est strictement conditionné à un plafond de revenus, et réservé aux patients les plus modestes. Les revenus déclarés de l'année n-1 ne doivent pas être supérieurs à 14 664,38 € pour une personne seule (chiffre de 2019). Ce montant peut être majoré de 50 % (7 332 €) pour le conjoint, ainsi que pour chaque personne à charge et ayant droit. Indépendamment du mode de transport utilisé, la caisse d'assurance maladie se base sur le prix d'un billet de train en seconde classe depuis votre domicile jusqu'au lieu de l'établissement thermal, et vous rembourse 65 % de ce montant, dans la limite des frais réels. Les différents justificatifs de votre voyage doivent donc être conservés par vos soins afin de pouvoir être envoyés à votre caisse, en même temps que le troisième volet de votre formulaire de prise en charge. Les frais d'hébergement sont également remboursés à 65 %, mais sur la base d'un forfait unique de 150,01 €. La somme remboursée sur votre compte sera ainsi de 97,50 €. Lors du choix de votre station thermale, on vous propose l'établissement le plus proche de chez vous proposant le traitement correspondant à votre pathologie. Si vous choisissez un établissement plus éloigné, le remboursement se fera malgré tout sur la base du trajet entre votre domicile et la station thermale la plus proche.
Indemnités journalières
Au même titre qu'un arrêt maladie ordinaire, le séjour en cure thermale peut donner lieu au versement d'indemnités journalières en votre faveur. Ce droit est toutefois conditionné, comme pour le transport et l'hébergement, à un plafond de revenu qui correspond cette fois, pour une personne seule, au plafond annuel de la sécurité sociale (soit 40 524€ en 2019). Ce plafond est également majoré de 50 % (soit 20 262 €) pour chaque ayant-droit composant le foyer. Si vous percevez déjà des indemnités journalières dans le cadre d'un arrêt de travail avant le début de la cure, leur versement se poursuit sans condition de ressources. Mais sinon, vous pouvez adresser votre formulaire de prise en charge à votre caisse d'assurance maladie pour commencer à les toucher. Ce document tient lieu, en effet, de justificatif d'arrêt de travail. Le délai de carence de trois jours des indemnités journalières est applicable pour une cure thermale. Les indemnités journalières ne vous seront donc versées qu'à partir du 4ème jour d'arrêt de travail.
Les frais restants à la charge du patient ou de sa mutuelle
Le ticket modérateur, sauf exceptions
Pour un patient ou sa complémentaire santé, le ticket modérateur sur les différentes catégories de frais (soit 30 % du forfait de surveillance médicale, 35 % du forfait thermal, 35 ou 100 % des frais de transport et hébergement…) reste normalement à payer. Pour autant, ces différents frais seront remboursés à 100 %, sans aucun ticket modérateur ni condition de ressources, pour certaines catégories de patients : la prise en charge est totale pour les cures liées à une affection de longue durée (ALD) elle-même prise en charge à 100%. Les frais de transport et d'hébergement sont pris en charge à 100% sous condition de ressources, et avec l'accord de votre CPAM.
- la prise en charge est à 100% pour les cures en lien avec un accident du travail ou une maladie professionnelle. Dans ce second cas, la prise en charge intégrale est soumise à l'avis préalable du service médical de votre caisse.
- en cas de cure avec hospitalisation, le remboursement se fait comme pour une cure « normale », et l'Assurance maladie prend en charge 80% des frais d'hospitalisation.
À noter que certaines mutuelles, en plus de prendre en charge le reste à charge à hauteur du tarif de convention, versent un forfait supplémentaire à leurs adhérents sur présentation de certains justificatifs.
Le complément tarifaire
En plus du forfait thermal, les établissements accueillant des curistes sont libres depuis le 1er mars 2014 de leur facturer un « complément tarifaire », dans la limite toutefois d'un plafond fixé par la convention qui les lie à la Sécurité sociale. Ce complément, non pris en charge par le régime de base, peut être éventuellement remboursé par votre complémentaire santé. Il ne peut être facturé, par ailleurs, aux bénéficiaires de la CMU-C et de l'ACS.
Soins de confort
Les patients, au cours de leur cure, sont libres de rajouter des séances non prévues dans leur forfait thermal, pour leur seul agrément personnel (massages, séances d'aquagym, bain bouillonnant…). Il existe également des options de transport et/ou d'hébergement plus haut de gamme (chambre luxe, mieux équipée, restaurant gastronomique…). Ces prestations dites de « confort », souvent recherchées par les seniors, sont à la charge exclusive du patient. Mais certaines mutuelles proposent la prise en charge d'une partie des options proposées en cure thermale. A vous de vous renseigner auprès de votre complémentaire santé, ou de demander l'avis d'un expert de Jechange.