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La participation forfaitaire de 1 euro

  • Publié le 04/06/2012 (mis à jour le 06/03/2015)
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La participation forfaitaire de 1 euro
La quasi-totalité des mutuelles présentes sur le marché ne peuvent pas rembourser la participation forfaitaire de 1 euro, puisqu'étant « responsables ».

Tout le monde a déjà entendu parler de cette cousine éloignée ou de ce collègue de bureau hypocondriaque qui, à la moindre inquiétude sur son état de santé, peut consulter un nombre effarant de médecins le même jour et abuse ainsi de la solidarité nationale.

Pour compenser au moins en partie les comportements les moins responsables, la Sécurité sociale impose depuis dix ans à chaque patient, pour chaque consultation médicale, une « participation forfaitaire » à hauteur d'un euro symbolique, qui diminue d'autant les remboursements de leur caisse d'assurance maladie.

Attention toutefois : comme toujours en matière de protection sociale, la participation forfaitaire de 1 € se caractérise à la fois par une réglementation précise et... de nombreuses limites et exceptions à la réglementation en question !

Une contribution minimale destinée à responsabiliser le patient

La participation forfaitaire de 1 € est entrée en vigueur le 1er juillet 2005. Elle s'impute sur le remboursement par votre caisse d'assurance maladie de toutes les consultations d'un médecin généraliste ou spécialiste, mais aussi sur certains autres actes médicaux. Le respect du parcours de soin coordonné (c'est-à-dire la consultation de votre médecin traitant) ou son non respect n'ont aucune incidence sur le paiement de cette participation, qui reste due quoi qu'il arrive.

Dans le cadre de la consultation de votre médecin traitant en secteur 1, par exemple, la consultation est facturée à 23 € et remboursée théoriquement à 70 %, ce qui devrait correspondre à un remboursement total de 16,10 €. La participation forfaitaire s'applique sur cette somme, ce qui fait que le remboursement total n'est en réalité que de 15,10 €.

Lorsque le remboursement total dû par votre caisse d'assurance maladie est inférieur à 1 € (c'est parfois le cas pour la consultation d'un médecin déconventionné), la participation forfaitaire n'est pas appliquée.

La participation forfaitaire : pour qui ?

Le prélèvement de la participation forfaitaire de 1 € est la règle, sauf pour certains publics considérés comme vulnérables, qui en sont exemptés de façon systématique. C'est le cas de :

  • Tous les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C).
  • Les étrangers en situation irrégulière et bénéficiaires de l'aide médicale d'État (AME).
  • Les femmes enceintes, à partir du sixième mois de la grossesse et jusqu'au douzième jour qui suit l'accouchement.
  • À compter du 1er juillet 2015, tous les bénéficiaires de l'aide à l'obtention d'une complémentaire santé (ACS) seront également exonérés du paiement de la participation forfaitaire.

En revanche, et contrairement à une idée répandue, le forfait s'applique de plein droit pour les titulaires d'une pension d'invalidité, les personnes souffrant d'une affection de longue durée (ALD), les victimes d'accidents du travail ou de maladies professionnelles ou encore les femmes en début de grossesse.

...et pour quoi ?

Il convient de retenir, pour l'essentiel, que la participation forfaitaire s'applique à toutes les consultations de médecins généralistes ou spécialistes. L'acte peut être réalisé indifféremment dans le cabinet du médecin, au domicile du patient, dans une maison de retraite, lors d'une séance de consultation organisée dans un hôpital ou un autre établissement médico-social, etc..

Sont également concernés les examens de radiologie ainsi que les analyses de biologie médicale réalisées dans les laboratoires spécialisés.

Les soins dentaires sont, à l'inverse, exclus du champ d'application du dispositif, tout comme les consultations de différents professionnels et auxiliaires médicaux comme les sages-femmes, les kinésithérapeutes, les orthophonistes, les orthoptistes, les infirmiers, etc.. Les soins dispensés au cours d'une hospitalisation ne sont pas non plus concernés (ils sont inclus dans les frais d'hospitalisation), de même que les dépistages organisés (VIH, cancer du sein, du colon...).

Règles de cumul et de plafonnement

Si vous consultez plusieurs médecins ou effectuez plusieurs examens dans la même journée auprès de professionnels différents, la participation forfaitaire s'applique pour chaque acte, sans aucune limitation autre que le plafond annuel. Si plusieurs actes (consultations médicales, analyses) sont réalisés dans la même journée et par le même professionnel de santé, les participations forfaitaires se cumulent jusqu'à un maximum de 4 € par jour et par professionnel de santé.

Dans tous les cas, il ne peut être imputé à un patient plus de 50 € par année civile au titre de la participation forfaitaire. Cela signifie donc qu'au-delà de la cinquantième consultation ou analyse de l'année, la participation forfaitaire n'est plus prélevée.

Modalités de déduction

Lorsque le patient ne bénéficie pas du tiers payant, et a donc dû avancer les frais de consultation ou d'analyse à son médecin ou à son laboratoire, la déduction du forfait de 1 € est automatiquement prise en compte par l'assurance maladie dans le calcul du remboursement, et prélevée à la source. Le patient reçoit donc sur son compte en banque un remboursement qui est déjà minoré du prélèvement forfaitaire.

Le cas particulier du tiers payant

Certains patients peuvent être astreints au paiement de la participation forfaitaire de 1 € mais avoir droit également à la procédure du tiers payant, qui permet de ne pas avancer les frais de la consultation au médecin. C'est le cas, entre autres, lorsque les actes sont liés à une maladie professionnelle ou à un accident du travail ou pour les bénéficiaires de l'ACS (jusqu'au 1er juillet 2015).

Dans ce cas particulier, les patients concernés n'ont toujours pas à avancer le moindre centime lors de la consultation, mais leur participation forfaitaire sera automatiquement récupérée par l'assurance maladie sur leurs prochains remboursements, quels qu'ils soient (médicaments, cure thermale, etc...).

Un forfait rarement remboursé par les mutuelles

La participation forfaitaire de 1 € a pour principal objectif de responsabiliser les patients, et d'éviter la surconsommation de soins médicaux. C'est la raison pour laquelle les complémentaires santé dites « responsables » ont l'interdiction de rembourser cette somme. Elles doivent se contenter de prendre en charge de façon totale ou partielle le ticket modérateur, c'est-à-dire la somme restant à la charge du patient après le remboursement de base de la Sécurité sociale, moins le forfait de 1 €.

Dans le cas évoqué précédemment d'une consultation à 23 € et remboursée à 70 % par la Sécurité sociale, la mutuelle responsable peut donc proposer un remboursement complémentaire allant jusqu'à 6,90 €, pour que la somme remboursée atteigne 22 € au total.

Des mutuelles non responsables peuvent proposer le remboursement du forfait, mais elles ne représentent qu'une part infime du marché (2 à 3 %). De plus, étant privées des avantages fiscaux des contrats responsables, elles sont généralement très chères.

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