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La franchise médicale : montant et plafond en 2016

Franchise médicale
La franchise médicale ne doit pas être confondue avec la participation forfaitaire de 1 € ou encore avec le forfait hospitalier.

Les remboursements de l'assurance maladie ne couvrent pas la totalité des frais médicaux engagés par les assurés sociaux. La franchise médicale est une des dépenses restant à leur charge au même titre que le ticket modérateur, la participation forfaitaire ou le forfait hospitalier.

L'assurance maladie française, portée par les grands principes d'universalité et de solidarité, se caractérise par une couverture et des remboursements plutôt généreux par rapport aux règles qui prévalent dans la majorité des autres pays. Comment, dès lors, empêcher un phénomène de surconsommation médicale chez les assurés, et une explosion des coûts de la Sécurité sociale ?

Depuis 2008, le législateur cherche à responsabiliser davantage chaque patient en le mettant directement à contribution pour un certain nombre d'actes ou de prestations de soins (médicaments, transports sanitaires…). Cette « franchise médicale », qui est censée rester à la charge du patient même lorsque ce dernier dispose d'une mutuelle, fait l'objet d'un encadrement précis.

Franchise médicale : l'essentiel à savoir

Définition

La franchise médicale est un dispositif récent, instauré par l'article 52 de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2008. Elle correspond à une somme d'argent qui vient automatiquement minorer un remboursement effectué par votre caisse d'assurance maladie pour certaines prestations. Ces dernières incluent notamment l'achat de médicaments à la pharmacie, différents actes paramédicaux et les transports sanitaires. Si, par exemple, vous vous procurez un médicament prescrit par ordonnance et que le remboursement attendu, hors la franchise applicable de 0,50 €, est de 10 €, votre remboursement effectif ne sera en réalité que de 9,50 €.

Attention : bien que les deux dispositifs obéissent globalement au même principe, la « franchise médicale » ne doit pas être confondue avec la « participation forfaitaire » de 1 €, qui s'applique quant à elle pour chaque consultation de médecin en ville ou en établissement de santé (hors hospitalisation) et qui dispose de ses propres règles en matière de plafond. Elle se distingue enfin du forfait hospitalier, facturé à 18 € par jour en hôpital et à 13,50 € en clinique, et du forfait de 18 € prévu pour tout acte médical d'un coût supérieur à 120 €.

Par ailleurs, et lorsque le remboursement prévu par la caisse d'assurance maladie est partiel, l'application de la franchise médicale ne fait bien sûr pas obstacle à celle du ticket modérateur, qui représente la part de la dépense restant à la charge du patient.

Une contribution obligatoire du patient, non remboursable par sa mutuelle

La franchise médicale a pour objectif de responsabiliser le patient et de le dissuader de s'adonner à la surconsommation de soins. Pour cette raison, les complémentaires santé dites « responsables » (qui donnent notamment droit à divers avantages fiscaux et sociaux) ne peuvent en aucun cas proposer de rembourser cette franchise.

Certaines complémentaires non responsables continuent, quant à elles, à le proposer. Dans la mesure où elles ne disposent pas des mêmes avantages, leur coût tend cependant à être assez important pour l'assuré.

Qui est concerné ? Qui ne l'est pas ?

La franchise médicale n'est pas universelle, et un certain nombre de patients en sont exonérés, ce qui signifie qu'ils continuent à toucher l'intégralité du remboursement prévu par leur caisse. Il s'agit :

  • De tous les patients mineurs (âgés de moins de 18 ans).
  • De toutes les personnes à revenus modestes et éligibles soit à la CMU complémentaire, soit, pour les étrangers en situation irrégulière, à l'aide médicale d'État (AME).
  • Des titulaires d'une pension militaire d'invalidité.
  • Des femmes enceintes, à compter du sixième mois de leur grossesse et jusqu'au douzième jour qui suit la date de l'accouchement.

Par ailleurs, et faisant suite à la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2015, les bénéficiaires de l'aide pour l'acquisition d'une assurance complémentaire santé (ACS) sont également exonérés des franchises médicales et de la participation forfaitaire depuis le 1er juillet 2015.

Montants, plafonds journaliers et plafond annuel

Le montant de la franchise médicale s'élève à 0,50 € pour chaque boîte de médicament, à 0,50 € pour chaque acte paramédical et, enfin, à 2 € pour chaque transport sanitaire. Aucune franchise n'est cependant exigée si ces différents actes sont réalisés dans le cadre d'une hospitalisation.

Le total des montants exigibles, en outre, est limité par plusieurs plafonds. Au cours d'une seule et unique journée, la franchise médicale pour des actes paramédicaux ne pourra ainsi être supérieure à 2 € (autrement dit, la franchise ne s'appliquera plus au-delà du quatrième acte réalisé dans la journée), tandis que celle pour les transports sanitaires ne pourra excéder 4 € (plus de franchise à retrancher au-delà du deuxième transport).

Dans tous les cas, la totalité des franchises médicales appliquées dans l'année ne pourra être supérieure à 50 €. À noter qu'un même plafond de 50 € s'applique également pour la participation forfaitaire de 1 € en cas de consultation médicale, mais que ces deux plafonds s'apprécient indépendamment l'un de l'autre (soit un total possible de 100 € à la charge du patient).

Modalités de prélèvement

Le prélèvement de la franchise médicale peut s'effectuer de deux manières. Le cas le plus simple se présente lorsque le patient a avancé lui-même la somme nécessaire : dans ce cas, la somme qui lui sera remboursée sur son compte en banque sera automatiquement amputée du montant de la franchise médicale.

Si le patient a bénéficié du tiers-payant, et n'a donc pas eu à avancer un seul centime dans le cadre de la prestation de santé, le prélèvement de la franchise médicale s'effectue avec un décalage. La somme, dans ce cas, sera prélevée à l'occasion du prochain remboursement dont bénéficiera le patient, même et y compris si ce remboursement n'a rien à voir avec la prestation initiale. Ce point, qui fait souvent l'objet d'une incompréhension, peut conduire certains assurés à s'inquiéter d'un remboursement moins important que prévu.

Détail des prestations concernées par la franchise médicale

Médicaments

Seuls les médicaments remboursables par l'assurance maladie sont, bien évidemment, concernés par la franchise médicale à 0,50 € l'unité. Ce montant s'applique quel que soit le conditionnement retenu par le fabricant (flacon, boîte…), et concerne également les préparations magistrales.

Les médicaments « rétrocédés », c'est-à-dire ceux qui sont vendus par les établissements hospitaliers à des patients non hospitalisés, sont concernés eux aussi. Dans ce cas, le montant de 0,50 € s'applique pour chaque ligne de prescription du médecin.

En revanche, et comme précisé plus haut, les médicaments délivrés dans le cadre d'une hospitalisation ne peuvent faire l'objet d'une franchise.

Actes paramédicaux

Les « actes paramédicaux » s'entendent, pour l'essentiel, des prestations et consultations assurées par certains professionnels comme les kinésithérapeutes, les infirmiers, les orthoptistes et orthophonistes ou encore les podologues et pédicures.

À noter le régime particulier des actes de prélèvement, comme les prises de sang, qui ne font l'objet d'une franchise que lorsqu'ils sont réalisés par un auxiliaire médical (c'est-à-dire un infirmier, le plus souvent). Si l'acte est effectué par un autre type de professionnel (un technicien ou responsable de laboratoire), aucune franchise n'est prévue.

Il convient de noter enfin que le plafond journalier de 2 €, depuis le 1er décembre 2008, s'applique pour tous les actes paramédicaux réalisés dans la journée, qu'ils l'aient été par plusieurs praticiens ou par un seul et même professionnel de santé. Auparavant, seule cette dernière hypothèse était valable.

Transports sanitaires

Les transports sanitaires soumis à la franchise médicale incluent notamment les trajets réalisés en ambulance, en véhicule sanitaire léger (VSL) ou en taxi. La somme s'impute à titre individuel pour chaque personne transportée, ainsi que pour chaque trajet : un transport aller-retour entre une maison de retraite et une clinique, par exemple, fera ainsi l'objet de deux franchises, même si le transporteur est exactement le même.

À l'inverse, les transports assurés par les services d'urgence, dont notamment le SAMU et le SMUR, ne sont pas concernés. Il en va de même des transports sanitaires aériens et des véhicules dépêchés dans le cadre de la garde ambulancière.

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13 commentaires - Réagissez à votre tour
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JC  -  Le 26 février 2014 à 09h46

Bjr,

Un gain de 850 millions d'€ ?

Si je prends une fourchette basse de population de plus de 18 ans et en octroyant les allocataires exclus de participation et de franchises, on va dire 40 millions de contribuables, et en étant à la valeur maximal de "gain" potentiel pour l'assurance maladie, soit 100 € par personne ponctionnée, j'arrive à un gain potentiel maximal de 4 milliards d'€.

Suis je le seul à m'étonner de cette si faible rente émanent de nos portefeuilles ?

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Poisson  -  Le 25 août 2014 à 20h02

J'ai eu en 2012 un lourd traitement donc j'ai payé 50 € de franchises médicales, ce qui est normal.
En juin 2014 je ne reçois plus de versement de la sécu car ils m'ont donné comme motif que j'avais des franchises médicales passées qui demeuraient en instance de récupération. Il s'agirait de ces médicaments de juin 2012. Ont ils le droit de continuer à me prendre des franchises médicales de 2012 en sachant que j'ai payé les 50 € maxi en 2012 !
Si oui pourquoi ils ne l'ont pas fait en 2013 car cette année là j'ai payé que 3 € de franchise en tout !
Je les ai contacté mais ils ne me donnent pas de montant ni de date de consultation, je ne peux rien vérifier et sur ameli.fr plus de relevé de 2012 donc je ne peux rien contrôler. Ils me donnent comme excuse que c'est des franchises médicales qu'ils doivent récupérer, c'est tout ! Je ne peux pas aller directement à la sécu car j'ai 1 h de route pour y aller ! Merci de me dire comment je peux résoudre ce problème !

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JeChange.fr  -  Le 27 août 2014 à 17h39

Bonjour,

votre cas étant tout à fait spécifique, il n'est pas de réponses générales à donner à votre situation.

Toutefois, nous vous recommandons de vous rapprocher de votre protection juridique qui pourra, en connaissance de votre dossier, vous conseiller et vous assister au meilleur de vos intérêts.

Cordialement,

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Mme HENNUY HUBERT Dominique  -  Le 25 janvier 2015 à 03h07

bonsoir,
je trouve votre réponse à notre "question" très claire ; mais je trouve inadmissible que l'on parle de prise en charge à 100% alors que l'on vous retient une franchise sur les médicaments et sur les visites chez médecins,spécialistes etc.. !!
et en plus en ALD on vous retient sur votre pension d'invalidité, ce qui fait que l'on ne perçoit pas ce qui est indiqué sur la déclaration de revenu pour les impôts..
je constate que c'est toujours la même chose en France .. les exceptions qui confirment la règle!!!
moins on a d'argent et plus on vous "presse comme un citron".. avoir travaillé tant pour être "pressé" ainsi.. c'est honteux..!!
appelons un "chat ... un chat".. et ne disons plus "prise en charge à 100%" puisque ce n'est pas vrai!!...

mais qui ira défendre cette cause.. pot de terre contre pot de fer!!! Personne..

Mais merci tout de même de vos explications qui éclairée "malheureusement" ce que j'avais constaté, mais il semble que les 50€ sont largement dépassé dans la même année, alors y aurait il 2 types de prélèvements avec 2 plafonds à 50€????

ce serait bien dans leur façon de faire!!!...

Bien cordialement
 

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EO  -  Le 21 mars 2015 à 18h22

en 2008, notre alors futur président avait promis de supprimer ces franchises iniques s'il était élu en 2012. soyez patient, cela va bien finir par arriver...

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ZANABONI  -  Le 31 mars 2015 à 20h31

Retirer les franchises médicales, faut pas rêver, le gouvernement fait mieux, maintenant plus de remboursement pour les médicaments prescrits pour l'arthrose, mais pas seulement, ce médicament m'a été prescrit par mon dentiste à cause d'un déchaussement dû à la chimiothérapie, et ceci n'est qu'un exemple.
Je viens de faire une prise de sang, on me retire 4€ de participations et 0,50€ de franchise médicale (c'est la première fois pour la franchise). On n'a pas fini d'être pressés comme des citrons !

Derue Alain  -  Le 13 février 2015 à 16h56

bJR?en calculant mes prelevements de franchise medicale,il s'avere que,toutes prescriptions confondues,pour l'année 2014,ils s'elevent à:
pour moi:64euros
pour mon epouse:75 euros
que faut il que je fasse?
merci d'avance

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JeChange.fr  -  Le 16 février 2015 à 16h01

Bonjour,

le plafond annuel de la participation forfaitaire à 1 € s'élève à 50 €, et ce cumule à celui de la franchise médicale (50 €) ; soit un total possible de 100 € à la chage du patient.

Cordialement,

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rigo  -  Le 30 mars 2015 à 15h18

est ce que les sommes du de franchises medicales et la participation forfaitaire en 2014 sont prelevées en 2015 je croyais que le compteur repartait a zero pour l année suivante merci de votre reponse

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JeChange.fr  -  Le 7 avril 2015 à 17h59

Bonjour,

Non, le compteur ne repart pas à zéro d'une année à l'autre. Vous êtes redevable de la franchise médicale tout comme de la participation forfaitaire de 1€. En revanche, le plafond pour ces dernières est à considérer au titre d'une année civile.

Cordialement,

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lhenoret j.  -  Le 18 juillet 2015 à 15h08

je constate que les caisses de S.S., outre le fait que les législations sont faites pour leur faciliter la vie, et non soumises à la moindre concurrence, se permettent de plus une interprétation des textes toujours en leur faveur.
le recours au TASS n'est pas une évidence (et inconnu de bien des patients).
Ce qui me choque le plus c'est l'inégalité créée de fait entre les gens, d'une part les bien portants qui de fait ne vont pas ou peu payer cette franchise, d'autre part les (bien) malades qui cumuleront maladie et soustraction d'argent.
Même modeste, cette spoliation fait douter des deux derniers principes de notre république"EGALITE FRATERNITE"

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LE FEVRE  -  Le 8 octobre 2015 à 16h34

Un courrier de la sécurité sociale récent me fait réagir au sujet de la franchise de 0.50 € par boîte de médicaments. Ce courrier concerne un des médicaments que je prends et pour lequel mon pharmacien n'a pas mentionné qu'il m'avait donné le générique (peu importe, il a fait son boulot, ils peuvent vérifier), mais en fin de courrier on m'informe que ce générique de médicament existe en conditionnement trimestriel ce qui ne fait que 0.50€ à ma charge au lieu de 1.50 €. Mais la différence n'en reste pas là. Ce médicament pour 1 mois coûte 12,38 € ce qui pour 1 trimestre donne un montant de 37.14 €. Le même traitement en format trimestriel coûterait 36.08 €, soit 1.06 € de moins. Cet exemple, multiplié par le nombre de traitements en ALD, ce qui est mon cas permettrait à la sécu des remboursements moindres et au patient de le verser que 0.50 au lieu de 1.5, tout le monde s'y retrouverait. Cependant, on ne connait pas le conditionnement des médicaments et faisons confiance aux pharmaciens qui eux cherchent à gagner plus... sur notre dos et celui de la sécu. Je dois me battre pour avoir les plus gros conditionnements pour un mois, quitte à ce qu'il le commande et que je retourne le chercher, alors pour un trimestre...!! Il m'est arrivé de me fournir ailleurs lors de déplacements et d'être surprise d'être servie pour un mois en grands conditionnement là où on ne me connait pas et sans rien exiger, un pharmacien en région parisienne m'a même donné une fois en conditionnement pour 3 mois.

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VILLALONGA  -  Le 15 octobre 2015 à 15h23

Suite à votre demande, nous vous précisons que des participations forfaitaires et franchises médicales ont été récupérées depuis le début de l'année 2015 sur des actes vous concernant relatifs aux années 2013, 2014 et 2015, cela explique la raison pour laquelle un montant de 142.82€ a été retenu depuis le début de l'année.

Voila la réponse qui m'a été donné et je trouve abérent qu'ils remontent sur trois ans

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