La franchise médicale : montant et plafond en 2020
Les remboursements de l'assurance maladie ne couvrent pas la totalité des frais médicaux engagés par les assurés sociaux. La franchise médicale est une des dépenses restant à leur charge au même titre que le ticket modérateur, la participation forfaitaire ou le forfait hospitalier.
Franchise médicale : l'essentiel à savoir
Définition
La franchise médicale est un dispositif récent, instauré par l'article 52 de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2008.
Elle correspond à une somme d'argent qui vient automatiquement minorer un remboursement effectué par votre caisse d'assurance maladie pour certaines prestations.
Les prestations concernées incluent notamment l'achat de médicaments à la pharmacie, différents actes paramédicaux et les transports sanitaires.
Par exemple, si vous achetez un médicament prescrit par ordonnance, il inclut une franchise applicable de 0,50€. Pour un médicament coûtant 10€, votre remboursement effectif sera de 9,50€.
Ne pas confondre franchise médicale et participation forfaitaire de 1€
La participation forfaitaire de 1 euro obéit au même principe de volonté de contrôle du niveau des dépenses de santé. Elle s'applique pour tout acte médical sur une personne majeure : consultation médicale par un généraliste ou un spécialiste, examen radiologique, analyses médicales. Cette participation est portée à 24 euros pour tout acte médical d'un coût supérieur à 120 €. Dans le cadre d'une hospitalisation, c'est le forfait hospitalier qui s'applique, facturé à 20 € par jour en hôpital et en clinique, et 15 € dans le service psychiatrique d'un établissement de santé.
Si vous n'êtes pas remboursé à 100% par votre caisse d'assurance maladie, l'application de la franchise médicale se cumule avec le ticket modérateur, qui représente la part de la dépense restant à la charge du patient.
Par exemple : vous devez acheter des médicaments dont la boîte coûte 10€. L'Assurance Maladie vous rembourse 65%, soit 6,50€. Le montant du ticket modérateur est donc de 3,50€, à laquelle vous ajoutez 0,50€ au titre de la franchise médicale. Votre reste à charge est donc de 4€, et vous recevrez donc un remboursement de 6€.
Une contribution obligatoire du patient, non remboursable par sa mutuelle
La franchise médicale a pour objectif de responsabiliser le patient et de le dissuader de s'adonner à la surconsommation de soins.
Pour cette raison, les complémentaires santé dites « responsables » (qui respectent un cahier des charges, fixé par décret, qui détermine des minimums de garanties ainsi que des plafonds de couvertures applicables à certains postes de soin et aux dépassements d'honoraires) ne peuvent en aucun cas proposer de rembourser cette franchise. Ces assurances complémentaires responsables représentent plus de 90% des contrats.
Certaines complémentaires non responsables continuent, quant à elles, à le proposer. En contrepartie, ces contrats sont plus taxés, et ont un coût de cotisation plus élevé.
Qui est concerné ? Qui ne l'est pas ?
La franchise médicale n'est pas universelle, et un certain nombre de patients en sont exonérés, ce qui signifie qu'ils continuent à toucher l'intégralité du remboursement prévu par leur caisse.
Les personnes qui n'ont pas à payer la franchise médicale sont :
- tous les patients mineurs (âgés de moins de 18 ans au 1er janvier de l'année civile en cours) ;
- toutes les personnes à revenus modestes et éligibles à la CMU complémentaire, ou, pour les étrangers en situation irrégulière, à l'aide médicale d'État (AME) ;
- les titulaires d'une pension militaire d'invalidité, pour les soins liés à leurs maladies, infirmités ou blessures de guerre ;
- les femmes enceintes, à compter du sixième mois de leur grossesse et jusqu'au douzième jour qui suit la date de l'accouchement ;
- les jeunes filles mineures âgées d'au moins 15 ans pour la contraception et la contraception d'urgence ;
- les victimes d'un acte de terrorisme pour les frais de santé en rapport avec l'événement.
Par ailleurs, et faisant suite à la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2015, les bénéficiaires de l'aide pour l'acquisition d'une assurance complémentaire santé (ACS) sont également exonérés des franchises médicales et de la participation forfaitaire depuis le 1er juillet 2015.
La prévention organisée (cancer du sein, cancer colo rectal), les substituts nicotiniques qui font l'objet d'une prise en charge forfaitaire et les actes de prévention dans le cadre du suivi post professionnel ne sont pas concernés par les franchises médicales.
Montants, plafonds journaliers et plafond annuel
Le montant de la franchise médicale s'élève à :
- 0,50 € pour chaque boîte de médicament,
- 0,50 € pour chaque acte paramédical,
- 2 € pour chaque transport sanitaire.
Aucune franchise n'est cependant exigée si ces différents actes sont réalisés dans le cadre d'une hospitalisation.
Le total des montants exigibles, en outre, est limité par plusieurs plafonds.
Un plafond journalier : au cours d'une seule et unique journée, la franchise médicale ne pourra ainsi être supérieure à :
- 2 € pour des actes paramédicaux (autrement dit, la franchise ne s'appliquera plus au-delà du quatrième acte réalisé dans la journée),
- 4 € pour les transports sanitaires (plus de franchise à retrancher au-delà du deuxième transport).
Un plafond annuel : dans tous les cas, la totalité des franchises médicales appliquées dans l'année ne pourra être supérieure à 50 €.
À noter qu'un même plafond de 50 € s'applique pour la participation forfaitaire de 1 € dont nous parlions plus haut, mais que ces deux plafonds existent indépendamment l'un de l'autre (soit un total possible de 100 € à la charge du patient, s'il atteint les plafonds de la franchise médicale et de la participation forfaitaire).
Modalités de prélèvement
Le prélèvement de la franchise médicale peut s'effectuer de deux manières.
- Si vous réglez vos médicaments ou vos soins, c'est le cas le plus simple. La franchise médicale est automatiquement déduite de votre remboursement sur votre compte bancaire. Les relevés de remboursement qui vous sont communiqués comportent la mention de ces franchises médicales : montant, date et nature de l'acte auquel elles se rapportent.
- Si vous bénéficiez du tiers payant, et donc n'avez pas eu à avancer les frais sur une prestation, le prélèvement de la franchise médicale s'effectue avec un décalage. La somme, est prélevée à l'occasion du prochain remboursement, même, et y compris si ce remboursement n'a rien à voir avec la prestation initiale. Il ne faut donc pas vous inquiéter si vous recevez parfois un remboursement légèrement inférieur aux derniers soins réglés : il est possible que la différence soit liée à un prélèvement de franchise médicale.
Si tous vos frais de santé sont pris en charge en tiers payant et que vous n'avez pas l'occasion de percevoir de remboursement, les franchises médicales et les participations forfaitaires doivent être réglées directement à l'Assurance Maladie.
Un courrier de votre caisse vous est adressé avec un avis de sommes à payer qui indique comment vous en acquitter.
Vous pouvez le faire par le biais d'un service de paiement en ligne (en vous munissant de votre numéro de créance et de votre carte bleue), ou tout simplement par chèque ou virement bancaire.
Il est prévu qu'à l'avenir, le paiement soit possible également par prélèvement bancaire.
Détail des prestations concernées par la franchise médicale
Médicaments
Seuls les médicaments remboursables par l'assurance maladie sont, bien évidemment, concernés par la franchise médicale à 0,50 € l'unité.
Ce montant s'applique, quel que soit le conditionnement retenu par le fabricant (flacon, boîte…), et concerne également les médicaments génériques, l'homéopathie, les préparations magistrales, etc.
Si vous achetez un médicament sans prescription médicale, vous ne payez pas de franchise médicale.
Les médicaments « rétrocédés », c'est-à-dire ceux qui sont vendus par les établissements hospitaliers à des patients non hospitalisés, sont concernés eux aussi.
Dans ce cas, le montant de 0,50 € s'applique pour chaque ligne de prescription du médecin.
Si le montant de remboursement du médicament par l'Assurance Maladie est inférieur à 0,50€, la franchise médicale sera alignée sur ce montant.
Le règlement de la franchise médicale ne peut en aucun cas augmenter le prix d'un médicament.
En revanche, et comme précisé plus haut, les médicaments délivrés dans le cadre d'une hospitalisation ne peuvent faire l'objet d'une franchise.
Actes paramédicaux
Les « actes paramédicaux » concernent, pour l'essentiel, des prestations et consultations assurées par certains professionnels comme les kinésithérapeutes, les infirmiers, les orthoptistes et orthophonistes ou encore les podologues et pédicures.
À noter : le régime particulier des actes de prélèvement, comme les prises de sang, ne font l'objet d'une franchise que lorsqu'ils sont réalisés par un auxiliaire médical (c'est-à-dire un infirmier, le plus souvent).
Si l'acte est effectué par un autre type de professionnel (un technicien ou responsable de laboratoire), aucune franchise n'est prévue.
Depuis le 1er décembre, le plafond journalier de 2 €, depuis le 1er décembre 2008, s'applique pour tous les actes paramédicaux réalisés dans la journée, qu'ils l'aient été par plusieurs praticiens ou le même professionnel de santé.
Auparavant, seule cette dernière hypothèse était valable.
Transports sanitaires
Les transports sanitaires soumis à la franchise médicale concernent les trajets réalisés en ambulance, en véhicule sanitaire léger (VSL) ou en taxi conventionné.
La somme est imputée à titre individuel pour chaque personne transportée, ainsi que pour chaque trajet : un transport aller-retour entre une maison de retraite et une clinique, par exemple, fera ainsi l'objet de deux franchises, que le transporteur change ou non.
La franchise s'applique aux transports effectués dans le cadre d'une hospitalisation classique.
À l'inverse, les transports assurés par les services d'urgence, dont notamment le SAMU et le SMUR, ne sont pas concernés. Il en va de même des transports sanitaires aériens et des véhicules dépêchés dans le cadre de la garde ambulancière.