Le nouveau plan d'économies de l'Assurance maladie

Comment venir à bout du fameux « trou de la sécu » ? Le déficit chronique et croissant de l’Assurance maladie est un phénomène connu et dénoncé depuis si longtemps qu’il pourrait presque être considéré, aujourd’hui, comme un horizon indépassable. La période, pourtant, est propice aux économies budgétaires et la Sécurité sociale n’est pas épargnée.

Plan de financement de l'Assurance maladie après 2015
La CNAM propose une série de mesures pour réduire le déficit de la Sécurité sociale.

Après un premier effort très significatif décidé pour l'année en cours, la période comprise entre 2016 et 2019 devrait se caractériser par un nouveau tour de vis pour les dépenses sociales, du moins si le gouvernement applique les préconisations sévères du dernier rapport annuel de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie (CNAM).

L'objectif : économiser près de trois milliards d'euros sur trois ans

La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2015, votée à l'automne de l'année dernière, s'était déjà montrée particulièrement ambitieuse pour limiter la flambée des dépenses sociales : le législateur a en effet fixé, pour cette année, une diminution totale de 3,2 milliards d'euros des dépenses de l'Assurance maladie, non pas en valeur absolue mais par rapport au glissement naturel observé chaque année.

L'année 2016, et celles qui suivent, s'annoncent encore plus tendues sur le plan budgétaire. L'objectif national des dépenses d'Assurance maladie (ONDAM) fixe cette fois une augmentation de 1,75 % au lieu de 2 %, d'où la nécessite de réaliser 3,4 milliards d'euros d'économies par rapport à la croissance tendancielle des dépenses.

Pour anticiper sur les difficultés qui ne manqueront pas de surgir, la CNAM présente à son conseil d'administration, ce jeudi 2 juillet 2015, son rapport annuel « Charges et produits ». Les pistes d'économies, qui seront proposées le moment venu à la ministre de la Santé pour l'élaboration du prochain projet de loi de financement de la Sécurité sociale, sont déjà jugées explosives par de nombreux observateurs. Elles pourraient faire économiser 715 millions d'euros dès 2016, et 2,98 milliards au total sur les trois prochaines années.

Favoriser la médecine ambulatoire

La durée trop longue de certaines hospitalisations constitue l'un des points faibles du système français d'assurance maladie : elle dégrade les conditions d'accueil des patients et les conditions de travail des personnels, par une pénurie chronique de lits, et gonfle inutilement les dépenses.

La CNAM propose de poursuivre les efforts déjà initiés dans le développement du « virage ambulatoire » : il s'agit de tirer parti de nouvelles techniques médicales et d'assurer un meilleur suivi des patients à domicile pour les faire sortir de l'hôpital le plus vite possible. Dans le domaine de la maternité, notamment, l'objectif affiché depuis l'année dernière consiste à parvenir à une durée moyenne de séjour de 3 jours, au lieu de 4,2 actuellement. Les très nombreuses interventions chirurgicales pour la hanche ou le genou constituent également un domaine à travailler sur ce point. La CNAM table sur une économie de 171 millions d'euros dès 2016.

Améliorer la prévention pour certaines pathologies chroniques

Il est bien sûr toujours moins cher de prévenir que de guérir, mais cela se vérifie tout particulièrement pour certaines maladies dont les soins représentent une charge très lourde pour l'Assurance maladie. Le rapport cite l'exemple de l'insuffisance rénale chronique, dont le coût est évalué à 45 000 € par patient et par an en raison des nombreuses contraintes que le traitement comporte (transplantation, dialyses, transports médicaux récurrents…). De même, une meilleure prévention des conduites à risque permettrait de diminuer assez sensiblement les cas d'ostéoporose, et donc de multiples cas de fractures à un âge avancé.

En améliorant la politique de prévention sur ces maladies peu connues du grand public, la CNAM estime que de précieuses économies pourraient être réalisées, surtout à long terme. C'est pourquoi elle se montre réaliste sur les montants espérés dans l'immédiat : 32 millions d'euros en 2016, et 127 millions en trois ans.

Réduire les frais de transports médicaux

Concernant la question toujours très sensible des transports médicaux, c'est la mutualisation qui est à l'ordre du jour de la CNAM. En développant des plates-formes communes leur permettant de commander et réserver des transports, les établissements de santé disposeraient selon la caisse nationale d'une meilleure visibilité : ils pourraient non seulement remplacer jusqu'à 20 % des trajets en ambulance par des voyages en place assise, mais aussi maximiser l'utilisation des VSL (véhicules sanitaires légers) au détriment des taxis, qui sont nettement plus chers (+ 25 % en moyenne).

Une rationalisation des transports médicaux pourrait permettre d'engranger jusqu'à 109 millions d'euros d'économies en 2016, et 174 millions d'euros de 2016 à 2019.

Juguler les arrêts maladie par des contrôles plus poussés

Crise économique, vieillissement, allongement de la durée d'activité : les salariés, fonctionnaires et autres travailleurs français ne sont pas en grande forme, et cela se ressent durement sur les statistiques des arrêts de travail, qui ont progressé de façon spectaculaire en 2014. Pour limiter les abus qui coûtent une fortune à la collectivité, la CNAM entend se montrer plus directive avec les médecins. Un « référentiel » devrait leur être adressé prochainement et les informera, à titre indicatif, de la durée habituelle d'un arrêt de travail en fonction de la pathologie rencontrée.

Au-delà, les médecins devront veiller à ne pas aller systématiquement dans le sens du patient en lui prescrivant des tests totalement superflus, notamment pour les examens biologiques. De même, la CNAM attend le respect des nouvelles préconisations de la Haute Autorité de Santé concernant les prescriptions de médicaments aux patients diabétiques. D'une façon générale, il est demandé aux médecins de considérer chaque médicament dans son rapport coût/efficacité, sans s'en tenir uniquement à son efficacité.

Des réactions vives avant même la présentation officielle du rapport

Le contenu du rapport pourrait soulever de vives inquiétudes au sein de certaines associations de malades ou chez les associations familiales. Toutefois, c'est le plus grand syndicat des médecins libéraux, la Confédération des Syndicats Médicaux Français (CSMF), qui a réagi le premier aux annonces qui ont fuitées. L'organisation rappelle notamment son opposition à une « approche purement comptable » de la pratique médicale et de la santé des patients. Il est donc encore difficile de prévoir si les propositions de la CNAM seront intégrées, en tout ou en partie, dans la prochaine loi de financement de la Sécurité sociale.

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