Quels remboursements attendre de la Sécurité sociale et votre mutuelle ?

Vous avez souscrit une mutuelle santé, mais êtes-vous sûr d'être pour autant bien remboursé ? JeChange décrypte pour vous les modalités de remboursement des soins, afin de pouvoir comparer les mutuelles santé et choisir celle qui répond le mieux à vos besoins en toute connaissance de cause.

Remboursements d'une mutuelle
Soyez vigilant : les garanties d'une mutuelle peuvent être exprimées en pourcentages, en euros ou encore en frais rééls !

Tarif de convention et ticket modérateur

Le remboursement par l'Assurance Maladie pour un acte ou un produit est calculé en fonction d'un tarif de référence, appelé aussi tarif de convention. Sur cette base est appliqué un taux (%) qui déterminera la somme à rembourser à l'assuré social, minorée d'une franchise médicale. La différence entre la part remboursée et ce tarif de convention constitue ce que l'on appelle le ticket modérateur. C'est donc ce ticket modérateur que la complémentaire santé va prendre partiellement ou totalement en charge.

À noter : certains médecins (spécialistes ou généralistes) sont conventionnés mais pratiquent des dépassements d'honoraires pouvant aller jusqu'à plus de 500 % du tarif de convention. Là encore, ces sommes pourront être prises en charge partiellement ou totalement par la complémentaire, en fonction des garanties qu'elle propose.

En résumé
Prix de la consultation Dépassements d'honoraires (à la charge de la complémentaire santé selon les garanties)
Tarif de convention Ticket modérateur (à la charge de la complémentaire santé selon les garanties)

Remboursement par l'Assurance Maladie

(- participation forfaitaire à la charge de l'assuré)

Exemple : l'Assurance Maladie fixe à 23 € le tarif de convention lors d'une consultation chez un professionnel de santé (même si ses honoraires sont plus élevés). Sur cette somme, elle applique un taux de remboursement fixé à 70 %. Elle remboursera donc 16,10 € - 1 € de franchise médicale soit un total de 15,10 € à l'assuré. La part non prise en charge de 6,90 € est appelée « ticket modérateur ».

La prise en charge par la complémentaire santé

La complémentaire santé intervient ensuite pour compléter les prestations non prises en charge par l'assurance maladie (le ticket modérateur et surtout, les dépassements d'honoraires) selon plusieurs modes de calcul.

Les garanties exprimées en pourcentages

La plupart des contrats de santé proposent des remboursements calculés en pourcentage à partir de 100 % en prenant comme base tarifaire les tarifs conventionnés de l'Assurance Maladie. Un garantie à 100 % ne remboursera qu'à hauteur du tarif conventionné, tous les taux au-delà de ce pourcentage sont donc bienvenus.

Une garantie à 150 % signifie que la somme perçue par l'assuré (assurance maladie + mutuelle santé) pourra s'élever jusqu'à 50 % de plus que la base de remboursement de l'assurance maladie obligatoire.

Exemple : remboursement d'une consultation avec une garantie à 150 %
Pour une consultation de 50 €

Dépassement d'honoraires : 27 €

  • 18,40 € pris en charge par la complémentaire (150 % de 23 € - 16,10 €)
  • Les 15,50 € restants sont à la charge du patient
Tarif de convention : 23 €

Ticket modérateur : 6,90 €

Pris en charge par la complémentaire santé

Remboursement par l'Assurance Maladie : 15,10 €

(70 % de 23 € - 1 € de participation forfaitaire)

À noter : pour certains contrats, cette forme de garantie calculée en pourcentage, peut inclure ou non le remboursement de l'Assurance Maladie ce qui modifiera le remboursement dans le cas de dépassement d'honoraires. Si le remboursement de l'Assurance Maladie obligatoire est compris dans une garantie à 100 %, la base de remboursement sera entièrement couverte mais pas les dépassements éventuels. Si elle est exclue, une garantie à 100 % couvrira la totalité de la base de remboursement et tout ou partie des dépassements.

Les garanties exprimées en euros

Les garanties peuvent également être exprimées en euros. Une garantie annuelle à hauteur de 250 € assurera un remboursement par la complémentaire santé maximum de 250 € en plus de celui alloué par l'Assurance Maladie obligatoire.

Ces garanties sont intéressantes dans le cas de frais dentaires, d'optique ou encore de chambre particulière en cas d'hospitalisation qui engagent de lourdes sommes et font l'objet d'une base de remboursement par l'Assurance Maladie extrêmement faible. Malgré des taux proposés élevés allant parfois jusqu'à 600 %, il arrive en effet que le patient ne rentre pas intégralement dans ses frais si la dépense est importante. Une garantie en euros élevée s'avérera alors plus intéressante qu'une garantie en pourcentage.

Par exemple, pour une monture de lunettes, l'Assurance Maladie rembourse 60 % de 2,84 € pour un adulte. Une garantie en euros élevée s'avérera alors plus intéressante qu'une garantie en pourcentage.

Les garanties exprimées en frais réels

La mutuelle rembourse l'intégralité de la somme restant à la charge de l'assuré à concurrence des frais réellement engagés, déduction faite du remboursement des sommes prises en charge par la Sécurité sociale et des contributions forfaitaires. Cette formule s'applique généralement pour l'hospitalisation (frais d'opération et de séjour).

Dans tous les cas, le cumul des remboursements ne peut excéder la dépense effectivement engagée.

On l'aura compris, faire usage d'un comparateur de mutuelle santé s'avère bien utile pour décrocher de meilleurs remboursements.
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DECOURTRAY  -  Le 25 juin 2012 à 14h33

Je suis reconnue handicapée à plus ou moins de 80% par l'organisme de la MDPH ST ETIENNE, comme malentendante, et à la retraite le 1/12/2013, dois-je m' attendre à un changement dans le régime du contrat de ma mutuelle choisie ainsi que la mensua lisation ? Actuellement, je suis au chômage et reconnue comme travailleurs handicapés dans toute entreprise ordinaire.

JeChange  -  Le 26 juin 2012 à 11h16

Bonjour, Votre régime d'assurance maladie ne changera pas lors de votre passage à la retraite. Au vu de votre situation, nous vous conseillons également de vérifier si vous ne pourriez pas bénéficier d'une Aide à la complémentaire santé (ACS).

Cordialement, JeChange

Marie laure lenois  -  Le 19 mars 2016 à 14h07

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