Calcul du remboursement de la mutuelle

Vous avez souscrit une mutuelle santé, mais êtes-vous sûr d'être pour autant bien remboursé ? Comment calculer ce que rembourse sa mutuelle ? JeChange décrypte pour vous les modalités de remboursement des soins, afin de pouvoir comparer les mutuelles santé et choisir celle qui répond le mieux à vos besoins en toute connaissance de cause.

  • Publié le
  • Écrit par

Tarif de convention et ticket modérateur de la Sécurité Sociale

Le remboursement par l'Assurance Maladie pour un acte ou un produit est calculé en fonction d'un tarif de référence, appelé aussi tarif de convention (TC). Sur cette base est appliqué un taux (%) qui détermine la somme que l'on vous rembourse, minorée d'une franchise médicale. La différence entre la part remboursée et ce tarif de convention constitue ce que l'on appelle le ticket modérateur. C'est donc ce ticket modérateur que la complémentaire santé va prendre partiellement ou totalement en charge.

À noter : certains médecins (spécialistes ou généralistes) sont conventionnés mais pratiquent des dépassements d'honoraires pouvant aller jusqu'à plus de 500 % du tarif de convention. Là encore, ces sommes peuvent être prises en charge, partiellement ou totalement, par la complémentaire, en fonction des garanties qu'elle propose.

En résumé

Prix de la consultation

Dépassements d'honoraires (à la charge de la complémentaire santé selon les garanties)

Tarif de convention

Ticket modérateur (à la charge de la complémentaire santé selon les garanties)

Remboursement par l'Assurance Maladie

(- participation forfaitaire à la charge de l'assuré)

Exemple :

Le tarif de convention de l'Assurance maladie pour une consultation chez un médecin généraliste de secteur 2 est de 23€ (quels que soient ses honoraires réels).

Le taux de remboursement est de 70%.

Remboursement = 23€ * 70% = 16,10€ – 1€ de franchise médicale = 15,10€.

Pour la consultation d'un médecin généraliste de secteur 2, votre ticket modérateur est donc de 7,90€. Ce ticket modérateur n'inclut pas les éventuels dépassements d'honoraires.

Votre santé a un prix

Mais inutile de payer votre assurance santé au prix fort !
Pour profiter de bonnes garanties et ne pas vous ruiner en dépenses de santé, JeChange vous aide à comparer les formules santé des assureurs.
Vous serez surpris des économies que vous allez réaliser !

Je compare

Le remboursement de la mutuelle

La complémentaire santé intervient ensuite pour compléter les prestations non prises en charge par l'assurance maladie (le ticket modérateur et surtout, les dépassements d'honoraires) selon plusieurs modes de calcul.

Les garanties exprimées en pourcentages

Une bonne partie des contrats de complémentaire santé proposent des remboursements en pourcentage. Ils prennent comme base de calcul les tarifs conventionnés de l'Assurance maladie. Une garantie à 100% rembourse donc l'intégralité du tarif conventionné (moins les participations forfaitaires). Si le pourcentage est plus élevé, les dépassements d'honoraires commencent donc à être aussi pris en charge.

Exemple : remboursement d'une consultation avec une garantie à 150 %

Pour une consultation de 50 €

Dépassement d'honoraires : 25 €

  • 20 € pris en charge par la complémentaire (150 % de 25 € – 17,50 €)
  • Les euros restants sont à la charge du patient

Tarif de convention : 25 €

Ticket modérateur : 6,90 €

Pris en charge par la complémentaire santé

Remboursement par l'Assurance Maladie : 16,50 €

(70 % de 25 € – 1 € de participation forfaitaire)

Bon à savoir : pour certains contrats, cette forme de garantie calculée en pourcentage peut inclure ou non le remboursement de l'Assurance Maladie, ce qui modifie le remboursement dans le cas de dépassement d'honoraires. Si le remboursement de l'Assurance Maladie obligatoire est compris dans une garantie à 100 %, la base de remboursement est entièrement couverte mais pas les dépassements éventuels. Si elle est exclue, une garantie à 100 % couvre la totalité de la base de remboursement et tout ou partie des dépassements.

Certains contrats prennent pour base de remboursement le plafond mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS). Ce plafond est de 3 377€ en 2019. Si votre mutuelle rembourse 10% du PMSS, le montant maximal remboursé est donc 337,70€.

Les garanties exprimées en euros

Les garanties peuvent également être exprimées en euros. Une garantie annuelle à hauteur de 250 € assurera un remboursement par la complémentaire santé maximum de 250 € en plus de celui alloué par l'Assurance Maladie obligatoire.

Le remboursement sous forme de forfait est souvent proposé pour les frais dentaires, d'optique, les prothèses auditives ou les frais d'une chambre privée en cas d'hospitalisation. Ce sont en effet des postes de dépenses qui sont importants, et mal pris en charge par l'Assurance maladie. Par exemple, pour une monture de lunettes d'adultes, l'Assurance Maladie rembourse sur une base de 2,84€… Dans ce cas, il n'est en effet pas très intéressant d'avoir même 1000% de taux de remboursement.

Le remboursement par forfait vous permet de mieux appréhender s'il couvre une bonne partie de votre ticket modérateur dans vos dépenses de santé.

Les garanties exprimées en frais réels

C'est le cas le plus simple : vous êtes intégralement remboursé de vos frais réellement engagés, dans la limite du plafond fixé dans votre contrat de mutuelle. L'Assurance maladie rembourse sa partie, et la mutuelle prend en charge le reste de la somme. C'est une formule classique pour les hospitalisations (frais d'opération et de séjour). Les participations forfaitaires peuvent éventuellement rester à votre charge.

Dans tous les cas, le cumul des remboursements ne peut excéder la dépense effectivement engagée.

Obtenez des devis personnalisés !

Economisez jusqu'à 40% sur vos cotisations !
Service en ligne, 100% gratuit !

Comparez les mutuelles
On l'aura compris, faire usage d'un comparateur de mutuelle santé s'avère bien utile pour décrocher de meilleurs remboursements.

2 commentaires sur “Calcul du remboursement de la mutuelle

  1. Je suis reconnue handicapée à plus ou moins de 80% par l'organisme de la MDPH ST ETIENNE, comme malentendante, et à la retraite le 1/12/2013, dois-je m' attendre à un changement dans le régime du contrat de ma mutuelle choisie ainsi que la mensua lisation ? Actuellement, je suis au chômage et reconnue comme travailleurs handicapés dans toute entreprise ordinaire.

Laisser un commentaire

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *

Cette page vous a-t-elle été utile ?

3.8/5 - 74 avis