Comprendre la procédure de remboursement de la mutuelle santé

Vous avez souscrit une mutuelle santé, mais êtes-vous sûr d'être pour autant bien remboursé ? Comment calculer ce que rembourse sa mutuelle ? JeChange décrypte pour vous les modalités de remboursement des soins, afin de pouvoir comparer les mutuelles santé et choisir celle qui répond le mieux à vos besoins en toute connaissance de cause.

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  1. Pourquoi souscrire une mutuelle santé ?
  2. Quel remboursement des frais de santé par l’Assurance Maladie ?
  3. Comment se faire rembourser ses soins par sa mutuelle ?

Pourquoi souscrire une mutuelle santé ?

Il existe deux raisons à la souscription d’une mutuelle santé : la nécessité de réduire son reste à charge et son caractère obligatoire en tant que salarié.

Depuis le 1er janvier 2016 et l’Accord National Interprofessionnel (ANI), tous les employeurs ont l’obligation de proposer une mutuelle collective à leurs salariés. Dans certains cas, il est possible de refuser (CDD de moins de 3 mois, cotisation excédant 10 % du salaire, personne déjà affiliée à un régime obligatoire collectif en tant qu’ayant droit, etc.).

Pour les personnes qui peuvent refuser la mutuelle obligatoire, pour les demandeurs d’emploi, les retraités ou encore les indépendants, la mutuelle santé n’est pas obligatoire.

Toutefois, en réalisant un calcul de remboursement de la mutuelle, on s’aperçoit rapidement à quel point cette complémentaire santé est utile.

En effet, nous allons le constater à travers cet article, la Sécurité sociale apporte des remboursements incomplets. À partir de la base de remboursement qu’elle a définie, elle rembourse un pourcentage. La différence entre la dépense de santé et le remboursement de la Sécurité sociale se nomme le reste à charge.

Seul un remboursement de mutuelle peut réduire, voire supprimer ce reste à charge selon le niveau de garantie souscrite.

Parfois, le remboursement de l’Assurance maladie est très faible, c’est le cas notamment pour l’optique. Si vous devez changer vos lunettes, faites un rapide calcul de remboursement mutuelle + sécurité sociale, vous verrez que, sans la mutuelle, le reste à charge est important. C’est d’ailleurs pourquoi nombre de ménages modestes refusent les soins.

Si, pour certains, la complémentaire santé est un poids financier, nous vous invitons à utiliser notre comparateur de mutuelle santé. Cela vous permet de trouver une protection adaptée à vos besoins et à votre budget.

Quel remboursement des frais de santé par l’Assurance Maladie ?

Avant de comprendre le remboursement de la mutuelle, il est important de connaître le remboursement de la Sécurité sociale qui constitue la base de calcul pour la complémentaire santé.

La base de remboursement de la sécurité sociale

Le remboursement par l’Assurance Maladie pour un acte ou un produit est calculé en fonction d’un tarif de référence, appelé aussi tarif de convention (TC). Sur cette base est appliqué un taux (%) qui détermine la somme que l’on vous rembourse, minorée d’une franchise médicale.

La différence entre la part remboursée et ce tarif de convention constitue ce que l’on appelle le ticket modérateur. C’est donc ce ticket modérateur que la complémentaire santé va prendre partiellement ou totalement en charge.

À noter : certains médecins (spécialistes ou généralistes) sont conventionnés, mais pratiquent des dépassements d’honoraires pouvant aller jusqu’à plus de 500 % du tarif de convention. Là encore, ces sommes peuvent être prises en charge, partiellement ou totalement, par la complémentaire, en fonction des garanties qu’elle propose.

Exemple :

Le tarif de convention de l’Assurance maladie pour une consultation chez un médecin généraliste de secteur 2 est de 23€ (quels que soient ses honoraires réels).

Le taux de remboursement est de 70%.

Remboursement = 23€ * 70% = 16,10€ – 1€ de franchise médicale = 15,10€.

Pour la consultation d’un médecin généraliste de secteur 2, votre ticket modérateur est donc de 7,90€. Ce ticket modérateur n’inclut pas les éventuels dépassements d’honoraires.

Comment se faire rembourser ses soins par sa mutuelle ?

Comment calculer le remboursement de la mutuelle ? C’est tout un art. Il suffit de consulter un contrat de complémentaire santé pour comprendre qu’il existe trois manières de calculer ce remboursement. Faisons un tour d’horizon des méthodes de calcul de la mutuelle santé.

Les différentes formes de remboursement

La complémentaire santé intervient pour compléter les prestations non prises en charge par l’assurance maladie (le ticket modérateur et surtout, les dépassements d’honoraires) selon plusieurs modes de calcul.

Les garanties exprimées en pourcentages

Une bonne partie des contrats de complémentaire santé proposent des remboursements en pourcentage. Ils prennent comme base de calcul les tarifs conventionnés de l’Assurance maladie. Une garantie à 100% rembourse donc l’intégralité du tarif conventionné (moins les participations forfaitaires).

Si le pourcentage est plus élevé, les dépassements d’honoraires commencent donc à être aussi pris en charge. Cela s’applique par exemple pour le calcul du remboursement de la prothèse dentaire.

 

Exemple : remboursement d’une consultation de 50 € avec une garantie à 150 %

Dépassement d’honoraires : 25 €

20 € pris en charge par la complémentaire (150 % de 25 € – 17,50 €)

– Les euros restants sont à la charge du patient

Tarif de convention : 25 €

Ticket modérateur : 6,90 €

Pris en charge par la complémentaire santé

Remboursement par l’Assurance Maladie : 16,50 €

(70 % de 25 € – 1 € de participation forfaitaire)

Bon à savoir : pour certains contrats, cette forme de garantie calculée en pourcentage peut inclure ou non le remboursement de l’Assurance Maladie, ce qui modifie le remboursement dans le cas de dépassement d’honoraires.

Si le remboursement de l’Assurance Maladie obligatoire est compris dans une garantie à 100 %, la base de remboursement est entièrement couverte, mais pas les dépassements éventuels. Si elle est exclue, une garantie à 100 % couvre la totalité de la base de remboursement et tout ou partie des dépassements.

Certains contrats prennent pour base de remboursement le plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS). Ce plafond est de 3 377€ en 2019. Si votre mutuelle rembourse 10% du PMSS, le montant maximal remboursé est donc 337,70€.

Les garanties exprimées en euros

Les garanties peuvent également être exprimées en euros. Par exemple, une garantie annuelle à hauteur de 250 € assurera un remboursement par la complémentaire santé maximum de 250 € en plus de celui alloué par l’Assurance Maladie obligatoire.

Le remboursement sous forme de forfait est souvent proposé pour les frais dentaires, d’optique, les prothèses auditives ou les frais d’une chambre particulière en cas d’hospitalisation. Ce sont en effet des postes de dépenses qui sont importants, et mal pris en charge par l’Assurance maladie. Par exemple, pour une monture de lunettes d’adultes, l’Assurance Maladie rembourse sur une base de 2,84€… Dans ce cas, il n’est en effet pas très intéressant d’avoir même 1000% de taux de remboursement.

Le remboursement par forfait vous permet de mieux appréhender s’il couvre une bonne partie de votre ticket modérateur dans vos dépenses de santé.

Cela concerne également les médecines douces qui ne sont pas prises en charge par la Sécurité sociale. Ainsi, dans la plupart des contrats, la mutuelle prend en charge 30 € par séance, et ce, pour 3 ou 4 séances dans l’année.

Certaines mutuelles proposent également un forfait. Dans ce cas, vous avez, par exemple, droit à 150 € par an. Dès lors que vous avez atteint ce montant, la mutuelle ne vous rembourse plus pour vos séances d’ostéopathie ou autre médecine douce.

Si cela fonctionne pour les médecines douces, cette prestation peut concerner d’autres professionnels. Ainsi, le remboursement d’un psychologue par la mutuelle est envisageable bien qu’il ne soit pas pris en charge par la Sécurité sociale. Là encore, la mutuelle peut proposer un remboursement en euros.

Les garanties exprimées en frais réels

C’est le cas le plus simple : vous êtes intégralement remboursé de vos frais réellement engagés, dans la limite du plafond fixé dans votre contrat de mutuelle. L’Assurance maladie rembourse sa partie, et la mutuelle prend en charge le reste de la somme. C’est une formule classique pour les hospitalisations (frais d’opération et de séjour). Les participations forfaitaires peuvent éventuellement rester à votre charge.

Dans tous les cas, le cumul des remboursements ne peut excéder la dépense effectivement engagée.

La procédure de remboursement

Avec la mutuelle santé, la plupart du temps, la demande de remboursement est simple puisqu’elle est automatique.

De fait, dès lors que vous souscrivez une complémentaire, celle-ci est rattachée à votre Assurance Maladie. Lorsque vous passez la carte Vitale, la Sécurité sociale vous rembourse et télétransmet l’information à votre mutuelle santé qui procède, de son côté, au remboursement.

Remboursement de lunettes par la mutuelle, remboursement de cure thermale par la mutuelle, vous n’avez aucune action à engager.

En revanche, dès lors que le soin n’est pas pris en charge par la Sécurité sociale, le professionnel de santé vous délivre une facture que vous devez envoyer à votre mutuelle.

Modèle de lettre de remboursement mutuelle

Dans le cas d’une consultation d’un professionnel non reconnu par la Sécurité sociale, vous devez donc envoyer un courrier à votre mutuelle avec votre facture. Sur celle-ci, vous pouvez indiquer votre numéro de Sécurité sociale, rien ne vous contraint à rédiger une lettre de remboursement à votre mutuelle.

Toutefois, si cela vous est demandé, voici un modèle de lettre de remboursement de mutuelle.

Objet : demande de remboursement de dépense de santé

Madame, Monsieur,

J’ai consulté le (date) un (profession). Conformément aux garanties de mon contrat de mutuelle santé (n° du contrat), je vous demande de bien vouloir me rembourser cette prestation.

Je vous joins la facture de ce professionnel.

Dans l’attente de ce remboursement, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes sincères salutations.

Signature

La lettre de remboursement de mutuelle peut aussi être nécessaire en cas de problème de télétransmission, de modification sur le dossier, etc. Voici donc un deuxième modèle.

Objet : demande de remboursement de dépense de santé

Madame, Monsieur,

J’ai consulté le (date) un (profession) et ai, à ce titre, engagé des frais médicaux.

Conformément aux garanties de mon contrat de mutuelle santé (n° du contrat), je vous demande de bien vouloir me rembourser cette prestation.

Je vous joins mon ordonnance ainsi que le relevé de remboursement de la Sécurité sociale.

Dans l’attente de ce remboursement, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes sincères salutations.

Signature

Quel est le délai de remboursement d’une mutuelle ?
Le délai de remboursement de la mutuelle dépend de votre prestataire et de la manière dont vous allez vous faire rembourser.

Dès lors que vous passez votre carte Vitale et que tout se réalise par télétransmission, le remboursement se fait sous 8 jours. Si vous envoyez un courrier, comptez une semaine de plus en moyenne (voire plus si les équipes de votre mutuelle sont débordées).

Comment bien choisir sa mutuelle santé ?

Là est toute la question. En effet, trouver une bonne mutuelle santé, c’est obtenir un remboursement efficace du ticket modérateur. Une simulation de remboursement de mutuelle peut vous aider à faire le bon choix.

Simulez une dépense et faites le calcul du remboursement de la mutuelle et de la Sécurité sociale, vous verrez si votre reste à charge est important ou non.

Si vous recherchez une mutuelle santé pas chère, nous vous invitons à comparer les offres. C’est simple, rapide et sans engagement, c’est la meilleure solution pour être parfaitement remboursé tout en respectant votre budget.

On l’aura compris, faire usage d’un comparateur mutuelle santé s’avère bien utile pour décrocher de meilleurs remboursements.

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2 commentaires sur “Comprendre la procédure de remboursement de la mutuelle santé

  1. Je suis reconnue handicapée à plus ou moins de 80% par l'organisme de la MDPH ST ETIENNE, comme malentendante, et à la retraite le 1/12/2013, dois-je m' attendre à un changement dans le régime du contrat de ma mutuelle choisie ainsi que la mensua lisation ? Actuellement, je suis au chômage et reconnue comme travailleurs handicapés dans toute entreprise ordinaire.

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