Qu'est-ce que le tiers payant ?

Consulter son médecin traitant ou acheter un médicament sans avoir à avancer le moindre centime, en présentant uniquement sa carte vitale ?

  • Publié le 23/09/2013 (mis à jour le 03/12/2015)
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Généralisation du tiers payant
Le projet gouvernemental de généralisation du tiers payant d'ici à 2017 patine pour l'heure, faisant face à la grogne des professionnels de santé notamment.

Il s'agit déjà d'une réalité pour un grand nombre de Français, et notamment pour les plus modestes d'entre eux : déjà en 2012, une étude CNAMTS-Érasme estimait que 34,9 % des actes réalisés par les médecins libéraux étaient soumis au principe du tiers payant partiel ou intégral.

Derrière un concept simple, qui est celui de la dispense d'avance de frais pour les actes médicaux, se cache un dispositif particulièrement sophistiqué : la complexité du tiers payant complique d'ailleurs sa généralisation à l'ensemble de la population, initialement prévue pour 2017 par le projet de loi Santé.

Qu'est-ce que le tiers payant ?

Définition

Lorsqu'un patient ne bénéficie pas du tiers payant, la règle est connue et bien comprise : après la consultation médicale, il règle lui-même la note (soit par exemple 23 € pour un généraliste secteur 1) et se fait ensuite rembourser par sa caisse d'assurance maladie et sa mutuelle, moins le ticket modérateur.

Un patient bénéficiant du tiers payant, au contraire, n'a pas besoin d'avancer cette somme : le coût de la consultation médicale est pris directement en charge par l'assurance maladie. Selon les cas, le tiers payant pourra être intégral (aucun frais à payer) ou partiel (le patient reste alors redevable du ticket modérateur ou des diverses participations forfaitaires).

Le principe du tiers payant a pour avantage sa simplicité et sa transparence du point de vue de l'assuré, qui n'a plus à avancer les frais et à s'inquiéter de percevoir ensuite son remboursement. Les détracteurs de ce dispositif, à l'inverse, pointent le risque d'une déresponsabilisation des patients et d'un faux sentiment de gratuité des actes de santé.

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Qui est concerné, et pour quels soins ?

Le tiers payant s'applique tout d'abord, de plein droit et pour tous les soins dispensés, à certaines catégories de patients disposant de faibles ressources. Sont concernés :

  • Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C).
  • Les étrangers en séjour irrégulier sur le territoire français et bénéficiant, à ce titre, de l'Aide Médicale d'État (AME).
  • Les bénéficiaires de l'aide pour l'obtention d'une complémentaire santé (ACS). Ces derniers sont soumis pour l'instant au tiers payant partiel, et restent donc redevables du ticket modérateur et des participations forfaitaires. Ce ne sera plus le cas à compter du 1er juillet 2015, date à laquelle ils passeront à un tiers payant intégral.

Le tiers payant est également la règle pour certains types de soins, indépendamment de la qualité ou des ressources du patient :

  • Tous les soins dispensés suite à un accident du travail ou pour soigner une maladie professionnelle.
  • Tous les actes de prévention réalisés dans le cadre d'un dépistage organisé (cancer du sein, de la prostate, etc.).
  • Toutes les consultations liées à la contraception des jeunes filles mineures à partir de 15 ans.
  • Tous les soins dispensés dans le cadre d'une hospitalisation au sein d'un établissement conventionné.

Tiers payant, ticket modérateur et participations forfaitaires

Certains bénéficiaires du tiers payant sont dispensés de la participation forfaitaire de 1 € pour chaque consultation médicale et des différentes franchises médicales existant pour les médicaments, les actes paramédicaux ou les transports sanitaires. C'est le cas, par exemple, des bénéficiaires de la CMU-C, de l'AME et, bientôt, de l'ACS.

Cependant d'autres patients éligibles au tiers payant peuvent rester redevables de ces différents tickets modérateurs : on parle alors de « tiers payant partiel ». Dans ce cas, ils n'ont pas non plus à avancer d'argent au moment de la consultation, mais la somme restant à leur charge sera automatiquement prélevée par l'assurance maladie sur leurs prochains remboursements. À défaut, l'assurance maladie pourra même leur demander par courrier un reversement direct, mais cela reste rare.

Démarches

Les patients éligibles au tiers payant pour l'ensemble de leurs soins ont simplement à présenter leur carte vitale pour en bénéficier, que ce soit au cabinet du médecin ou encore à la pharmacie.

Ceux qui, pour une raison ou une autre, ne détiendraient pas une carte vitale (les bénéficiaires de l'AME, notamment) peuvent présenter en lieu et place une pièce écrite justifiant l'ouverture de leurs droits, comme la carte AME, l'attestation CMU ou encore l'attestation de droit à l'ACS. Dans ce cas, le médecin aura à remplir manuellement une feuille de soins, en cochant les cases pertinentes (« L'assuré n'a pas payé la part obligatoire » et « L'assuré n'a pas payé la part complémentaire »).

Les patients qui n'ont droit au tiers payant que pour certains types de soins devront, le cas échéant, présenter avec leur carte vitale les justificatifs pertinents, comme la feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle.

Tiers payant et complémentaire santé

À défaut d'avoir droit au tiers payant de la Sécurité sociale, il est parfaitement possible de choisir une complémentaire santé qui, grâce à une convention passée avec l'assurance maladie, le propose pour certains soins et prestations. Le tiers payant est même devenu un grand classique dans la plupart des formules du marché pour tous les achats de médicaments en pharmacie, ainsi que pour les soins dispensés dans les hôpitaux et cliniques. Certains contrats proposent aussi le tiers payant dans les cabinets de radiologie, les laboratoires d'analyse ou encore pour l'optique (achat de lunettes...). Lisez attentivement les conditions de votre formule pour en avoir le cœur net.

Il vous suffit, lorsque le tiers payant est possible, de présenter votre carte d'assuré pour n'avoir plus à payer que la part éventuelle qui reste à votre charge. L'application du tiers payant par la complémentaire santé peut être automatique (notamment pour les médicaments) ou soumise à une demande préalable (prothèses, optique…) : il convient dans ce cas de contacter la mutuelle au numéro de téléphone indiqué sur votre carte d'assuré.

Attention toutefois : un praticien de santé reste libre de refuser le tiers payant, même si votre mutuelle en prévoit la possibilité.

Les limitations du droit au tiers payant

Depuis 2007, les personnes qui ont normalement droit au tiers payant peuvent en être privées si elles refusent un médicament générique à la pharmacie en lieu et place du médicament original. Dans ce cas, il leur appartient d'avancer elles-mêmes la somme nécessaire à l'achat, et d'attendre le remboursement (qui pourra être moins élevé par ailleurs).

Lorsque le patient n'a pas déclaré préalablement de médecin traitant ou en consulte directement un autre, il se trouve hors du parcours de soins coordonnés (sauf cas exceptionnel comme une urgence médicale). Cette situation rend techniquement impossible l'application du tiers payant : il appartient alors au patient de régler lui-même les frais de consultation et de se faire rembourser ultérieurement par la Sécurité sociale et sa mutuelle.

Vers une généralisation du tiers payant

Le projet : une généralisation du tiers payant pour 2017

Conçue comme une importante avancée sociale par le gouvernement actuel, la généralisation du tiers payant à l'ensemble des assurés sociaux est l'une des mesures principales du projet de loi Santé porté par la ministre Marisol Touraine. Adopté le 1er décembre 2015, le texte prévoit qu'à partir du 1er janvier 2017 le tiers payant sera étendu à « tous les patients pris en charge à 100 % par l'Assurance maladie », c'est-à-dire les femmes enceintes et les personnes reconnues comme souffrant d'une maladie professionnelle ou d'une affection de longue durée (ALD).

Si les médecins devraient pouvoir proposer cette dispense d'avance de frais à tous leurs patients dès cette date, la généralisation officielle du dispositif à l'ensemble de la population n'interviendra en revanche que dans un second temps. La date précise de cette généralisation effective reste encore indéterminée mais, selon le gouvernement, « le tiers payant sera un droit pour l'ensemble des Français » dès la fin 2017.

De nombreux obstacles restent toutefois à lever

Le dossier de la généralisation du tiers payant, jusqu'à maintenant, a surtout retenu l'attention en raison de l'opposition virulente de la quasi-totalité des syndicats de médecins et professionnels de santé. Ces derniers s'inquiètent notamment des conditions de leur rémunération, qui deviendrait entièrement dépendante de la Sécurité sociale et contribuerait à « fonctionnariser » encore davantage des corps de métiers déjà très lourdement réglementés.

On notera d'ailleurs que la Sécurité sociale se montre déjà assez peu réactive sur les cas existants de tiers payant : lorsque la carte Vitale est présentée par un patient CMU-C ou AME, le délai de paiement du médecin traitant est de cinq jours environ et si une feuille de soins est utilisée l'attente atteint en moyenne 39 jours ! On peut mentionner aussi les risques de « rejet » du dossier par l'Assurance maladie (un patient dont les droits n'auraient pas été bien vérifiés, par exemple), qui concernent 1 à 2 % des consultations en tiers payant et entraînent l'absence de paiement pour le médecin.

Première phase de la généralisation du dispositif, l'extension du droit au tiers payant aux patients pris en charge à 100 % par l"Assurance maladie semble bel et bien sur les rails. Néanmoins, l'opposition des professionnels de santé, à laquelle s'ajoute une certaine incertitude quant au futur rôle des complémentaires santé, laissent planer un doute sur la finalisation de la seconde étape du projet d'ici la fin 2017.

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14 commentaires 4 notes - Réagissez à votre tour
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faurie  -  Le 4 octobre 2012 à 15h34

Ma belle mère est titulaire du tiers payant. Elle est âgée de 87 ans. Doit-elle payer ses consultations médicales, ses médicaments, ses consultations dentaires, ses radios,ses hospitalisations etc... Merci

Rémi  -  Le 4 octobre 2012 à 15h48

Bonjour,

Le tiers-payant est accepté de manière générale en pharmacie. Concernant l'hospitalisation, l'établissement adresse directement une demande de prise en charge à la compagnie d'assurance: vous n'avez donc pas de frais à avancer. Par contre pour les consultations chez les spécialistes, vous devrez préalablement vous renseigner auprès du spécialiste qu'elle souhaite consulter pour savoir s'il pratique le tiers payant (s'il ne le pratique pas, elle devra faire l'avance des frais).

Cordialement,
Rémi Brandini

sophie  -  Le 4 avril 2014 à 17h21

Bonjour,
je bénéficie de l'ACS, j'ai consulté un dentiste conventionné secteur 1, après avoir précisé à sa secrétaire que je bénéficie d'une dispense de frais. Mais après les soins, le dentiste me dit qu'il n'est pas équipé pour, qu'il connait la CMU, l'AME, mais pas l'ACS et que je dois payer 82 euros pour deux plombages ! est-ce normal ?

JeChange  -  Le 7 avril 2014 à 14h30

Bonjour,

si vous êtes bénéficiaire de la CMU, votre dentiste est légalement tenu d'en tenir compte. L'ACS, qui est une aide accordée par l'État pour des personnes aux revenus modestes souhaitant disposer d'une complémentaire, ne joue en rien sur les tarifs pratiqués par votre dentiste.

elo  -  Le 26 août 2014 à 14h00

Bonjour,
Je bénéficie de l'ACS. J'ai rdv chez le médecin bientôt et je dois le déclarer en tant que médecin traitant puisque j'ai déménagé. Dois-je payer la consultation?
Et pour des prise de sang au laboratoire puis les consultations au gynécologue?
Merci d'avance

JeChange  -  Le 27 août 2014 à 17h49

Bonjour,

le bénéfice de l'ACS ne vous octroie pas l'accès au tiers-payant chez votre médecin traitant.

Cordialement,

Leca  -  Le 12 janvier 2015 à 18h15

Bonjour
Mon médecin généraliste pratique le tiers-payant or malgré la signature de la convention auprès de complémentaire (Parteo) a refusé de régler la part complémentaire de mes différentes consultations sous prétexte qu'elle n'autorise pas le tiers payant avec les généralistes je ne vois rien dans le contrat est ce normal?

JeChange  -  Le 16 janvier 2015 à 17h13

Bonjour,

malheureusement, certains contrats n'appliquent pas le tiers-payant auprès des médecins généralistes.

Cordialement,

IGHODALO Vincent  -  Le 17 juin 2015 à 13h35

Educatif.

BEHAL FABIENNE  -  Le 14 octobre 2015 à 09h56

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Bien expliqué ! Mais comment faire si le professionnel n'accepte pas de faire le tiers payant intégral ? J'ai dû payer la part complémentaire lors d'une consultation à l'hôpital alors que j'avais mon attestation tiers payant intégral ? Pourquoi ? A quoi sert cette mesure si elle n'est pas obligatoirement appliquée ou si les professionnels de santé y sont réticents ? Merci.

JeChange  -  Le 23 octobre 2015 à 12h18

Bonjour,

Sachez que légalement, le professionnel de santé est tenu de prendre en compte le tiers payant de ses patients.

Dans les faits, une situation comme la votre est malheureusement courante.

Cordialement,

renault  -  Le 5 novembre 2015 à 21h58

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Bonjour, je suis bénéficiaire de l'ACS et ait un contrat de complémentaire santé conventionné, à ce jour j'ai payé toute mes consultations, les professionnels me disent qu'ils n'ont pas d’accord ACS ou qu'ils ne font que la CMU, malgré présentation de la carte vitale à jour et pésentation de l'attestation de tiers payant intégrale

Oph  -  Le 31 janvier 2018 à 19h28

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Madina  -  Le 2 février 2018 à 16h33

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