Comment choisir sa mutuelle santé ?

Optique, dentaire, hospitalisation… Quelle mutuelle santé choisir ? La réponse à cette question dépend avant tout de votre profil et vos besoins en matière de soin ! Choisir la bonne mutuelle santé implique également de savoir décrypter un contrat afin de comprendre ses garanties, exclusions et niveaux de remboursement. On vous explique tout.

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Si vous n’êtes pas salarié et couvert par une mutuelle obligatoire d’entreprise, la souscription d’un contrat individuel est fortement recommandée.

En effet, l’Assurance maladie ne rembourse que tout ou partie d’un tarif de base prédéterminé pour chaque type de soins. Ces tarifs étant souvent loin de la réalité, la note peut être salée.

Avant de souscrire, il est cependant primordial de vous poser les bonnes questions pour trouver la mutuelle qui répond le mieux à vos besoins et inclut des garanties adaptées à votre situation.

Auto-entrepreneur, senior, étudiant… Quelle mutuelle choisir parmi la profusion d’offres et de formules disponibles ? Voici quelques conseils pour vous aider à prendre la meilleure décision.

Faire le point sur votre profil d’assuré

Vos besoins en matière de mutuelle santé varient en fonction de votre profil, notamment de :

  • votre âge ;
  • votre situation familiale ;
  • votre régime obligatoire ;
  • votre état de santé ;
  • vos moyens financiers.

Première étape : listez tous vos besoins en santé (optique, dentaire, hospitalisation, médecine générale…) en vous basant sur les spécialistes que vous consultez le plus souvent, les éventuels traitements que vous suivez et plus généralement vos dépenses de santé.

Par exemple, inutile d’opter pour un contrat qui inclut des remboursements importants en optique si personne n’a de problème de vue dans votre famille. Il vous reviendra plus cher pour des garanties qui vous seront inutiles. Sachez que le prix d’une mutuelle peut parfois être multiplié par 3 en fonction des garanties incluses.

À l’inverse, si vous êtes jeune, célibataire et en bonne santé, vous pourrez vous contenter d’une mutuelle offrant des garanties minimales. Autres exemples : vous privilégierez un contrat familial si vous êtes en couple avec des enfants et une mutuelle senior si vous êtes à la retraite.

Enfin, n’oubliez pas que vos besoins en santé évoluent dans le temps et qu’il sera toujours possible de faire évoluer votre contrat si votre situation change.

Mutuelle familiale
En règle générale, un couple avec enfants aura tout intérêt à souscrire un contrat familial.

Garanties principales : les points-clés à vérifier

La plupart des assureurs ont intégré cette diversité des besoins et proposent souvent des gammes de contrats modulables du plus standard au plus complet pour s’adapter à chaque profil.

Cependant, lorsque vous comparez les garanties de différents contrats de mutuelles, faites attention à la manière dont elles sont présentées ! En effet, certaines complémentaires expriment les niveaux de remboursement :

Prenons l’exemple d’une prothèse dentaire. La pose d’une couronne dentoportée est remboursée à 70% par l’Assurance maladie sur la base d’un tarif de 107,50 € (et d’un montant maximum autorisé de 530 €). Cela signifie que l’Assurance maladie ne vous remboursera que 75,25 € pour ce type d’intervention (70 % de 107,50 €).

Si votre contrat indique :

  • « 100% de la Base de Remboursement de l’Assurance maladie, remboursement de l’Assurance maladie inclus », cela signifie que votre mutuelle santé complétera la différence pour atteindre les 107,50€ du tarif de base. Autrement dit, elle vous remboursera 32,25 € (107,50 € – 75,25 €). Sachez que cette présentation est la plus fréquente dans les contrats individuels ;
  • « 100% de la Base de Remboursement de l’Assurance maladie, remboursement de l’Assurance maladie non inclus », cela signifie que votre mutuelle vous versera l’équivalent de la totalité du tarif de base (107,50 €) et ce, indépendamment du remboursement de l’Assurance maladie ;
  • « 200% du remboursement de l’Assurance maladie, remboursement de l’Assurance maladie inclus ». Dans ce cas, votre mutuelle vous remboursera sur la base de deux fois le tarif de base de l’assurance maladie (107,50 € x 2 = 215 € – les 75,25 € pris en charge par l’Assurance maladie) ;
  • « 100% de frais réels » signifie qu’une fois déduite la part de l’Assurance maladie, vous serez remboursé intégralement du prix réel de l’intervention.

En cas de remboursement exprimé en forfait, les choses sont plus simples puisque le montant du remboursement est directement indiqué en euros, par exemple “100 € pour la pose d’une prothèse dentaire”. Vérifiez toutefois si ce montant s’applique par acte médical ou par an.

Gardez également à l’esprit que la base de remboursement de la Sécurité sociale est parfois très faible. Pour reprendre l’exemple des prothèses dentaires, le tarif de base de 107,50 € retenu par la Sécurité sociale est bien inférieur aux tarifs souvent pratiqués. Ainsi, un pourcentage de remboursement très élevé peut finalement correspondre à un remboursement réel assez modeste par rapport aux dépenses engagées.

C’est par exemple souvent le cas pour les montures de lunettes remboursées par l’Assurance Maladie à hauteur de 60 % sur la base d’un tarif fixé à 30,49 euros, soit 19,80 euros. Hors, comme chacun le sait, les montures sont souvent bien plus onéreuses.

Soins d'optique
Si vous portez des lunettes, vérifiez avec attention les conditions de remboursement de vos soins d’optique.

Si vous n’avez pas le temps de vous pencher sur l’intégralité des détails du contrat, concentrez-vous sur les postes de remboursement les plus importants :

  • l’hospitalisation (qui doit être idéalement remboursée à 100%) ;
  • la médecine de ville ;
  • l’optique ;
  • les soins dentaires.

Au-delà, n’hésitez pas à jeter un œil au volet « prévention » qui peut intégrer de nombreuses prestations complémentaires intéressantes comme des dépistages gratuits, une séance offerte de médecine douce par an…

Enfin, ne vous concentrez pas uniquement sur le prix ! Sachez que les formules les moins chères sont également souvent celles qui proposent les garanties et les remboursements les plus faibles.

Les exclusions de garanties

Pour rappel, les exclusions de garantie correspondent aux cas et dépenses non pris en charge par votre mutuelle santé. Elles varient d’un contrat à l’autre et doivent y être clairement mentionnées.

Outre les exclusions générales qui concernent des cas non couverts par votre contrat, on distingue :

  • les exclusions classiques : elles résultent de certains comportements de l’assuré comme par exemple une blessure suite à la prise de stupéfiants ou à la pratique d’un sport extrême, une tentative de suicide… ;
  • les exclusions d’établissements : dans ce cas, votre contrat ne couvre pas les soins prodigués par des établissements spécifiques (centres de thalassothérapie, maisons de retraite…) ;
  • les exclusions de soins particuliers : comme leur nom l’indique, elles concernent certains soins spécifiques (cures de désintoxication, chirurgie esthétique…).

Après avoir fixé vos priorités (optique, dentaire, assurance hospitalisation…), le comparateur vous proposera un tableau synthétique des formules offrant les prestations les plus complètes ou les moins chères, en faisant automatiquement le tri parmi des dizaines voire des centaines de formules.

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Contrat responsable ou non responsable ?

Entré en vigueur en 2006, le contrat responsable vise à inciter les assurés à respecter le parcours de soins coordonné et à leur offrir une protection de base. 

Ces mutuelles sont plus strictement encadrées que les autres par la réglementation et acceptent de se conformer à un « panier de soins » défini par les autorités incluant des minimums et/ou des maximums de remboursement.

Contrat responsable et médicaments
Face à la surconsommation de médicaments en France, le législateur a introduit les contrats responsables.

Pour qu’un contrat soit responsable il doit notamment offrir un remboursement intégral du ticket modérateur pour les consultations, actes et prestations remboursables par l’Assurance maladie (exceptés les cures thermales, l’homéopathie et les médicaments), ainsi qu’un remboursement intégral du forfait journalier hospitalier.

Si un contrat responsable inclut une prise en charge des frais d’optique, le remboursement doit soit être équivalent à l’intégralité du ticket modérateur, ou d’un montant minimum de 50 euros à 200 euros, ou d’un montant maximum compris entre 470 euros et 850 euros tous les deux ans.

À l’inverse, les contrats non responsables peuvent inclure des prestations plus généreuses telles qu’une prise en charge des dépassements d’honoraires sans limites. Cependant, ils sont souvent plus chers et ne représentent que 5 à 10 % du marché.

Autre caracréristique des contrats responsables : ils ne prennent jamais en charge les participations forfaitaires.

Si le label responsable est aujourd’hui présent sur l’écrasante majorité des contrats de complémentaire santé, notamment depuis la mise en place des mutuelles d’entreprise qui doivent obligatoirement souscrire ce type de contrat, il est donc important de vérifier ce point avant de souscrire.

Avec ou sans tiers payant ?

Selon la mutuelle que vous choisissez, vous pouvez bénéficier ou non du tiers payant. La définition du tiers payant : vous n’avez pas de frais à avancer lors de vos consultations ou achats de médicaments.

Pour rappel, le tiers payant peut être :

  • partiel : c’est vous qui réglez le ticket modérateur et les frais non couverts par votre mutuelle santé ;
  • intégral : vous n’avancez pas le moindre euro et devez simplement présenter votre carte Vitale et le document de prise en charge fourni par votre mutuelle.

En contrepartie, vous devez vous rendre dans les établissements ou chez les professionnels de santé partenaires de votre compagnie d’assurance avec lesquels elle a déjà négocié des tarifs.

Pour rappel, le tiers payant est obligatoire dans certains cas, notamment pour :

  • les personnes qui bénéficient de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), de l’Aide médicale de l’État (AME) ou de l’Aide au paiement d’une Complémentaire Santé (ACS) ;
  • les patients qui souffrent d’une affection de longue durée (ALD) ;
  • les victimes d’accident de travail ou d’une maladie professionnelle ;
  • les personnes hospitalisées dans un établissement sous convention avec l’Assurance maladie ;
  • les personnes qui bénéficient d’actes de prévention dans le cadre d’un dépistage (cancer…) ;
  • les personnes bénéficiant de l’assurance maternité ;
  • les patients de plus de 15 ans qui consultent un professionnel pour la contraception.

Si vous êtes attaché au tiers payant en raison de son côté pratique, n’oubliez pas de vérifier ce point avant de souscrire à votre nouvelle complémentaire santé. Gardez toutefois à l’esprit que les mutuelles sans tiers payant sont en moyenne un peu moins chères, dans la mesure où elles incitent moins à la surconsommation de soins et supportent des charges de fonctionnement moins élevées.

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