L'arrivée des contrats responsables : c'est pour bientôt !

Ces contrats, qui représentent dans les faits 90 à 95 % du marché, vont donc devoir évoluer d'ici cette date pour se conformer aux nouvelles exigences gouvernementales, au risque sinon, pour les assureurs, de perdre les avantages fiscaux associés. Sous couvert d'étendre la protection minimale pour tous les assurés et de lutter contre les abus liés aux dépassements d'honoraires ou aux lunettes trop chères, les autorités publiques ont réalisé un certain nombre d'arbitrages assez largement contestés par les professionnels.

Quels sont les critères des nouveaux contrats responsables ?

Forfait journalier à l'hôpital : un remboursement intégral et prolongé

À compter de l'année prochaine, le socle minimal de chaque contrat santé responsable connaîtra une amélioration très significative en ce qui concerne le forfait journalier à l'hôpital. La couverture, généralement limitée à trente jours pour l'instant, serait étendue à une période illimitée, soit une nouvelle très intéressante pour tous ceux qui seraient amenés à effectuer de longs séjours pour des pathologies lourdes. Tous les soins, de même, seront au moins remboursés à hauteur du ticket modérateur, à l'exception toutefois de certains actes ou traitements comme l'homéopathie et les cures thermales.

Une incitation accrue au non dépassement des honoraires

Les nouveaux contrats se montreront plus sévères quant aux conditions de remboursement des consultations chez les médecins qui n'adhérent pas au contrat d'accès aux soins. La somme versée par la complémentaire santé, dans un premier temps, ne pourra excéder 125 % du tarif de base de la sécurité sociale. À compter de 2017, ce plafond passerait à 100 % seulement. En tout état de cause, ce montant de remboursement devra être obligatoirement inférieur à celui proposé pour les médecins adhérents au contrat.

Optique : multiples planchers et plafonds de remboursement…

Le nouveau contrat responsable veut clairement enrayer le cercle vicieux des coûts en optique, à cause duquel les opticiens tendent à aligner leurs prix sur les forfaits de remboursement des mutuelles, lesquelles augmentent leurs cotisations en retour. Six niveaux de remboursement sont donc fixés en fonction de la nature des verres et des montures, avec à chaque fois un plancher de remboursement (garantir une protection minimale) et un plafond (décourager les abus). Selon les cas, le plancher est compris entre 50 et 200 €, tandis que le plafond se situe dans une fourchette entre 470 et 850 €.

…et un nouvel observatoire à la clé

Pour superviser le marché très sensible de l'optique et éviter d'autres dérives, un nouvel « observatoire du prix et de la prise en charge des soins optiques » devrait prochainement voir le jour. Outre la présence de représentants des ministères de la Santé et de l'Économie, sa composition inclura l'union nationale des caisses d'assurance maladie, les complémentaires santé, les opticiens ainsi que des représentants des assurés. Cette institution consultative devrait avoir essentiellement un rôle de vigie, et remettre un rapport annuel sur l'évolution du prix des lunettes.

Le nouveau contrat responsable ne fait pas l'unanimité

L'objectif affiché : mieux protéger les Français tout en limitant les abus

La définition des nouveaux critères des contrats responsables n'est que l'un des éléments d'une politique plus large fixée par le gouvernement : le Président de la République, dès le mois d'octobre 2012, s'était ainsi engagé à « généraliser à l'horizon de 2017 l'accès à une couverture complémentaire de qualité ». Un choix ambitieux si l'on considère que près de quatre millions de personnes n'ont toujours accès à aucune mutuelle. Outre des contrats responsables plus généreux, cette priorité s'est récemment traduite par l'amélioration des aides à la complémentaire santé pour les plus démunis, mais aussi et surtout par la mutuelle d'entreprise obligatoire à compter du 1^er janvier 2016.

Les mutuelles dénoncent des choix coûteux, inadaptés…

Les autorités publiques ont-elles voulu trop en faire ? Les principaux collectifs des complémentaires de santé, dont la FNMF, la FFSA et le CTIP, jugent en tout cas que de nombreux éléments du nouveau socle de base sont trop généreux et inadaptés aux besoins des assurés. Ce qui, paradoxalement, pourrait augmenter drastiquement le coût de certaines formules et… les mettre financièrement hors de portée des Français les plus modestes. Ces derniers, dès lors, n'auront plus le choix qu'entre une absence totale de mutuelle et une formule non responsable, moins protectrice et beaucoup plus taxée. Le remboursement des dépassements d'honoraire à 125 % puis 100 %, censé être dissuasif, va par exemple bien au-delà de ce qui est proposé actuellement par la majorité des formules, soit entre 50 et 80 %. Les plafonds prévus pour les lunettes, de même, sont très élevés et ne devraient pas décourager l'augmentation des prix, bien au contraire même puisqu'ils pourraient s'imposer comme de nouveaux étalons de tarifs pour les opticiens.

…et complexes

À rebours des propositions des organisations de complémentaire santé, qui réclamaient pour les contrats responsables « un nouveau cahier des charges simple, lisible et efficace », la multiplicité des plafonds et des planchers de remboursement pour les soins d'optique induit le risque d'une opacité accrue pour les assurés. De plus ces derniers, pour la plupart, vont subir une modification unilatérale des conditions de remboursement de leur contrat d'ici au 1^er avril 2015, sans nécessairement en comprendre les tenants et les aboutissants… et ce avant de prendre connaissance, au prochain appel à cotisation, d'une augmentation tarifaire ne laissant guère de place au doute !