Calcul remboursement mutuelle : comment ça marche ?

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La mutuelle santé complÚte la prise en charge de la Sécurité sociale pour diminuer le reste à charge du patient. Pour calculer le remboursement de la mutuelle, il faut se baser sur le tarif de convention de la Sécurité sociale : une prise en charge à 100% de la base de remboursement signifie que le ticket modérateur (frais à la charge du patient aprÚs le 1er remboursement de l'Assurance maladie) est totalement remboursé.

Calcul remboursement mutuelle : ce qu’il faut comprendre
💾 Type de remboursement de la mutuelle
  • En pourcentage
  • En euros
  • En frais rĂ©els
đŸ€” Comment calculer le remboursement de la mutuelle ?Le calcul du remboursement de la mutuelle se fait sur la base de remboursement de la SĂ©curitĂ© sociale.
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đŸ€” Comment comprendre le remboursement de la mutuelle santĂ© ?

Pour connaĂźtre le remboursement de la mutuelle santĂ©, il faut tout d’abord comprendre ce qu’elle rembourse et Ă  quel moment elle intervient. La complĂ©mentaire santĂ© complĂšte le remboursement de la SĂ©curitĂ© sociale. Elle prend en charge intĂ©gralement ou partiellement votre ticket modĂ©rateur. ? Ce ticket correspond Ă  la part qui n’a pas Ă©tĂ© remboursĂ©e par la SĂ©curitĂ© sociale.

Il faut savoir que l’Assurance maladie rembourse partiellement vos frais de santĂ© sur une base, appelĂ©e le “tarif de convention”. Dans la plupart des cas, elle prend donc en charge vos frais de santĂ© Ă  hauteur de 70% de la base de remboursement, bien souvent insuffisante. C’est votre complĂ©mentaire qui rembourse ensuite vos frais restants selon les garanties prĂ©sentes dans votre contrat.

Pour mieux comprendre comment fonctionne la prise en charge de la mutuelle santĂ©, nous pouvons prendre l’exemple d’une consultation chez un mĂ©decin de secteur 1.

  • La consultation vous coĂ»te 25 â‚Ź.
  • La SĂ©curitĂ© sociale vous remboursera 70% de la base de remboursement Ă©tablie Ă  25€ dans ce cas, soit 16,50 â‚Ź.
  • Votre ticket modĂ©rateur est donc de 8,50 â‚Ź.
  • Selon vos garanties, votre mutuelle prendra plus ou moins en charge ce ticket.

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💡 Bon Ă  savoir !

Une mutuelle avec un remboursement Ă  100% est suffisante pour les mĂ©decins de secteur 1. NĂ©anmoins, pour les mĂ©decins de secteur 2 et 3, une mutuelle Ă  minimum 200% sera nĂ©cessaire. ⚠ Les mĂ©decins de secteur 1 peuvent appliquer des dĂ©passements d’honoraires en cas de demande particuliĂšre comme une consultation Ă  domicile.

Il est alors indispensable de souscrire à une complémentaire santé avec des garanties adaptées à vos besoins afin de pallier ses dépenses de santé.

💾 Fonctionnement remboursement de mutuelle : les types de prise en charge

Le remboursement de la mutuelle santĂ© vous permet d’obtenir un reste Ă  charge plus ou moins important selon les niveaux de garanties prĂ©vus par votre contrat. Vous pouvez retrouver ces niveaux de remboursements dans le tableau de garanties de votre formule. Ils sont gĂ©nĂ©ralement exprimĂ©s de 3 maniĂšres diffĂ©rentes :

  • en pourcentage ;
  • en forfait en euros ;
  • en frais rĂ©els.

Remboursement mutuelle en pourcentage

Lorsque le niveau de garanties est exprimĂ© en pourcentage, cela signifie que le soin pratiquĂ© dispose d’une base de remboursement de la SĂ©curitĂ© sociale (appelĂ©e BRSS). Le calcul du remboursement de la mutuelle s’effectuera alors sur cette BRSS.

Pour mieux comprendre le remboursement de la complĂ©mentaire santĂ© en pourcentage, prenons l’exemple d’une pose d’une couronne dentaire en zircone Ă  440 â‚Ź.

  • La SĂ©curitĂ© sociale vous rembourse de 70% de la base de remboursement de 120 â‚Ź soit 84 â‚Ź.
  • Une mutuelle santĂ© Ă  100% prend en charge le reste pour complĂ©ter jusqu’à 120 â‚Ź soit 36 â‚Ź.
  • Vous serez donc remboursĂ© de 120 â‚Ź : votre reste Ă  charge sera donc de 320 â‚Ź.

💡 Afin de minimiser vos frais, nous vous recommandons de choisir un contrat de mutuelle avec de bonnes garanties sur vos besoins de santĂ©.

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Prise en charge complémentaire santé en forfait en euros

Vous pouvez Ă©galement trouver des soins remboursĂ©s en euros sur votre contrat. Il s’agit des soins qui ne sont pas remboursĂ©s par la SĂ©curitĂ© sociale. C’est par exemple le cas pour le remboursement de la mĂ©decine douce, certaines pilules contraceptives ou encore la chirurgie rĂ©fractive.

Ce type de prise en charge permet Ă  l’assurĂ© de dĂ©penser la somme d’argent dĂ©finie dans son contrat et d’ĂȘtre remboursĂ© de ce mĂȘme montant. Par exemple, la compagnie d’assurance Acheel propose Ă  ses clients un forfait de 200 â‚Ź pour la mĂ©decine douce (acupuncture, diĂ©tĂ©tique, homĂ©opathie, etc.).

Remboursement assurance santé en frais réels

La prise en charge en frais rĂ©els vous permet d’ĂȘtre intĂ©gralement remboursĂ© sur vos frais de santĂ©. Le montant du remboursement est plafonnĂ© et inscrit dans votre contrat de mutuelle.

Ce type de remboursement est plus rare et ne concerne qu’une seule garantie : le forfait journalier d’hospitalisation. Par exemple, si vous restez hospitalisĂ© pendant 2 jours, vous serez remboursĂ© de 40 â‚Ź (20 â‚Ź x 2 jours).

🔎 Simulateur mutuelle : calculez votre reste Ă  charge !

Utilisez notre simulateur de remboursement pour calculer la prise en charge de la SĂ©curitĂ© sociale et de la mutuelle ! Renseignez le tarif de votre consultation, sĂ©lectionnez le professionnel de santĂ© consultĂ© et dĂ©couvrez votre reste Ă  charge Ă  prĂ©voir.

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👍 Comment savoir si ma mutuelle rembourse bien ?

Pour savoir si votre mutuelle rembourse correctement vos dĂ©penses de santĂ©, reportez-vous aux niveaux de garanties figurant sur votre contrat. Vous devez vous assurer que vos niveaux de remboursements sont suffisants pour couvrir vos besoins de santĂ©. Pour une consultation chez un mĂ©decin de secteur 1, une mutuelle proposant un remboursement Ă  100% est suffisante. En revanche, pour les mĂ©decins de secteur 2 ou les mĂ©decins qui appliquent des dĂ©passements d’honoraires, il est fortement recommandĂ© d’avoir une mutuelle Ă  minimum 200%. Vous obtiendrez ainsi une meilleure prise en charge de vos frais !

Autre exemple : si vous avez de gros problĂšmes dentaires, assurez-vous d’avoir un remboursement Ă  minimum 300% ainsi qu’une prise en charge en euros pour les soins non remboursĂ©s par l’Assurance maladie. Le dentaire Ă©tant l’un des postes de santĂ© les plus onĂ©reux, il est nĂ©cessaire d’avoir de bons niveaux de garanties pour ĂȘtre bien remboursĂ© !

⚠ Notez Ă©galement que les dĂ©passements d’honoraires pratiquĂ©s par certains professionnels de santĂ© sont lĂ©gion courantes dans les grandes villes.

😎 Bon Ă  savoir !

Si vous souhaitez changer de mutuelle pour une complĂ©mentaire qui rembourse mieux, votre nouvel assureur peut se charger d’informer votre ancienne complĂ©mentaire et la SĂ©curitĂ© sociale du changement. Vous n’avez aucune dĂ©marche Ă  effectuer !

📃 Comment se faire rembourser rapidement par sa mutuelle ?

La solution la plus rapide pour obtenir un remboursement de la part de votre mutuelle est la tĂ©lĂ©transmission entre la SĂ©curitĂ© sociale et la mutuelle. S’il y a bien un accord de tĂ©lĂ©transmission grĂące au systĂšme NOEMIE, vous n’avez aucune dĂ©marche Ă  faire pour ĂȘtre remboursĂ©. Vous devez simplement utiliser votre carte vitale lors du paiement Ă  la fin de la consultation. C’est la SĂ©curitĂ© sociale qui transmet les informations de remboursement Ă  votre mutuelle santĂ©. Comptez en moyenne 3 jours Ă  partir de la rĂ©ception de la feuille de soins pour ĂȘtre remboursĂ©.

💡 Notre astuce : avant de souscrire Ă  un contrat, nous vous recommandons de vĂ©rifier les avis clients pour ĂȘtre sĂ»r que les dĂ©lais de remboursement de la mutuelle ne soient pas trop longs.

⚠ Bon Ă  savoir !

Sachez que le dĂ©lai de remboursement pour des soins non pris en charge par la SĂ©curitĂ© sociale sera plus long. Vous devrez directement transmettre votre facture Ă  votre mutuelle par courrier, par mail ou en envoyant une photo via l’application pour certaines mutuelles. Une fois la facture reçue, comptez environ 48 Ă  72 heures pour recevoir votre remboursement, pour les complĂ©mentaires les plus rapides.

👀 Une mutuelle Ă  100%, 200%, 300% : qu'est-ce que c'est ?

Afin d’adapter ses offres Ă  chaque client, une mutuelle propose plusieurs formules d’assurance santĂ© avec des niveaux de garanties diffĂ©rents. Plus ces niveaux sont Ă©levĂ©s et mieux vous serez remboursĂ© ! Pour ĂȘtre bien couvert, nous vous recommandons alors de choisir des niveaux de garanties supĂ©rieurs Ă  100% sur les postes de santĂ© pour lesquels vous avez de rĂ©els besoins.

  1. Remboursement de la mutuelle Ă  100%
    Lorsqu’un soin est remboursĂ© Ă  100% par votre mutuelle, cela ne signifie pas qu’il est intĂ©gralement remboursĂ© ! Cela veut dire qu’elle prend en charge votre ticket modĂ©rateur pour atteindre les 100% du tarif de convention. Dans ce cas-lĂ , la SĂ©curitĂ© sociale rembourse donc 70% de la base de remboursement et votre mutuelle les 30% restants. Ce type de remboursement de mutuelle est suffisant pour les patients consultant des mĂ©decins conventionnĂ©s de secteur 1.
  2. Remboursement de la mutuelle Ă  200%
    TrĂšs souvent, les professionnels de santĂ© pratiquent des tarifs supĂ©rieurs au tarif de convention. Dans ces cas-lĂ , il est important d’avoir de bons niveaux de garanties afin d’ĂȘtre mieux pris en charge. C’est Ă  partir de 200% que la prise en charge de votre mutuelle sur certains soins devient vraiment intĂ©ressante.
  3. Remboursement de la mutuelle Ă  300%
    Un remboursement d’un soin Ă  300% par votre complĂ©mentaire signifie que vous serez remboursĂ© de 3 fois la base dĂ©diĂ©e Ă  un soin par la SĂ©curitĂ© sociale et votre mutuelle. C’est l’idĂ©al pour des mĂ©decins non conventionnĂ©s OPTAM.

Pour mieux comprendre le remboursement de la mutuelle Ă  100%, 200% et 300%, nous pouvons prendre l’exemple de la prise en charge d’une consultation chez un mĂ©decin secteur 2 non conventionnĂ© OPTAM Ă  50 â‚Ź.

Remboursement mutuelle pour une consultation chez un mĂ©decin secteur 2 non conventionnĂ© OPTAM Ă  50 â‚Ź en 2024
Taux de remboursement mutuelleRemboursement Sécurité socialeParticipation forfaitairePrise en charge mutuelleMontant remboursé et reste à charge du patient
100%16,10 â‚Ź (70% de la BR de 23 â‚Ź)1 â‚Ź5,90 â‚Źâœ” Montant remboursĂ© : 22 â‚Ź
❌ Reste Ă  charge : 27 â‚Ź
200%16,10 â‚Ź (70% de la BR de 23 â‚Ź)1 â‚Ź29,90 â‚Źâœ” Montant remboursĂ© : 39 â‚Ź
❌ Reste Ă  charge : 4 â‚Ź
300%16,10 â‚Ź (70% de la BR de 23 â‚Ź)1 â‚Ź43,90 â‚Źâœ” Montant remboursĂ© : 60 â‚Ź
✔ Reste Ă  charge : 0 â‚Ź

Informations prises sur le site Selectra.info en 2024.

🔃 Comment s'effectue le remboursement de la mutuelle ?

Tout d’abord, il est important de savoir que le remboursement de la mutuelle se fait par virement bancaire. Pour recevoir les virements sur votre compte bancaire, il faut, au prĂ©alable, renseigner vos informations bancaires sur votre compte Ameli. Vous pourrez aussi avoir accĂšs Ă  tous vos documents comme votre dĂ©compte de la SĂ©curitĂ© sociale, regroupant vos derniers remboursements. Cela pourra vous ĂȘtre trĂšs utile si vous souhaitez faire une rĂ©clamation sur Ameli pour un remboursement non reçu, par exemple.

Le remboursement de la mutuelle diffĂšre selon l’utilisation de la tĂ©lĂ©transmission.

  • Avec tĂ©lĂ©transmission : s’il y a un accord de tĂ©lĂ©transmission des informations entre votre mutuelle et la SĂ©curitĂ© sociale, vous n’avez rien Ă  faire pour ĂȘtre remboursĂ©. C’est l’Assurance maladie qui enverra le dĂ©compte de vos frais de santĂ© Ă  votre mutuelle. Vous recevrez le remboursement par virement sous environ 3 jours.
  • Sans tĂ©lĂ©transmission : si vous n’aviez pas votre carte vitale au moment de votre consultation ou si votre mutuelle n’accepte pas le tiers-payant, le dĂ©lai de prise en charge sera plus long. Ça sera Ă  vous de transmettre votre feuille de soins Ă  la SĂ©curitĂ© sociale, puis, d’envoyer le bordereau de remboursement Ă  votre assureur santĂ©. Comptez minimum 15 jours pour ĂȘtre remboursĂ© sur votre compte bancaire.

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