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Soins d’optique : quels remboursements attendre de sa mutuelle ?

Mutuelle optique
En matière de soins d'optique, être couvert par une bonne complémentaire santé est impératif afin de compenser la faiblesse de la prise en charge du régime général !

Comment choisir sa mutuelle lorsque l'on doit porter des lunettes de vue et s'assurer un remboursement optimal ? Comment est calculé le remboursement des lunettes et lentilles par l'Assurance Maladie ? JeChange.fr vous aide à y voir plus clair...

Le remboursement des lunettes ou des lentilles de contact est, bien souvent, la principale motivation de tous ceux qui recherchent une complémentaire santé à la fois compétitive et performante. Rien d'étonnant à cela : les taux de remboursement du régime de base de la Sécurité sociale sont si faibles en la matière que les clients des opticiens, à défaut d'une mutuelle, en seront réduits à régler la quasi intégralité de la facture !

Les modalités de remboursement des frais d'optique peuvent varier selon les mutuelles, mais tendent à s'harmoniser progressivement sous l'effet des nouveaux critères imposés, à compter du 1er avril 2015, aux contrats « responsables ».

Frais d'optique : un remboursement symbolique de la Sécurité sociale…

Le montant du remboursement auquel vous aurez droit au titre de la Sécurité sociale est calculé en appliquant un pourcentage à une « base de remboursement » (BR), dont le montant est lui-même défini par une nomenclature officielle appelée la « liste des produits et prestations » (LPP). Seul problème : le coût réel des soins d'optique est très largement sous-estimé, et les bases de remboursement sont fixées à un niveau ridiculement bas !

  • Les montures de lunettes sont remboursées, pour les personnes majeures, à hauteur de 60 % d'une base de 2,84 €, c'est-à-dire 1,70 € seulement. Lorsque l'assuré est âgé de moins de dix-huit ans, la situation est plus favorable puisque le même taux de 60 % s'applique à une base de 30,49 €, soit 18,29 €.
  • Les verres de lunettes sont également remboursés à hauteur de 60 %, mais la base varie en fonction du type et de la puissance des verres, ainsi que de l'âge de l'assuré (mineur ou majeur) : douze catégories sont définies, avec à chaque fois une base de remboursement propre. Par exemple un verre blanc simple foyer avec sphère de -6,25 à -10,00 sera remboursé sur une base de 26,68 € (soit 16 €) pour un mineur, et sur une base de 4,12 € (soit 2,47 €) pour un majeur. Les bases applicables aux personnes majeures, d'une manière générale, restent extrêmement faibles. Pour obtenir la liste complète des verres et des bases correspondantes, vous pouvez consulter le site de l'Assurance maladie.
  • Les verres de lunettes teintés ne sont pas systématiquement remboursés par la Sécurité sociale. Ils doivent faire l'objet d'une prescription médicale suite à une pathologie spécifique, comme une conjonctivite, une kératite ou une rétinopathie. Dans ce cas seulement, ils feront l'objet des mêmes taux et bases de remboursement que les verres non teintés.
  • Les lentilles de contact, pour être remboursées, doivent également ne pas être destinées au seul agrément du patient et correspondre à une pathologie spécifique et à une ordonnance médicale, par exemple pour astigmatisme irrégulier, strabisme accommodatif ou aphakie. Quel que soit le type de lentille (jetable, renouvellement hebdomadaire ou mensuel…), le remboursement maximal correspond à 60 % d'un forfait annuel de 39,48 €, soit 23,69 €.

Certaines populations ont droit à un taux plus généreux : 90 % pour les assurés du régime d'Alsace-Moselle, et 80 % pour les bénéficiaires de l'allocation de solidarité pour les personnes âgées (ASPA) ou de l'allocation supplémentaire du fonds spécial vieillesse (FSV). Les bases, cependant, restent les mêmes.

…qui doit être complété par une bonne mutuelle

L'association UFC-Que Choisir estimait récemment le coût moyen d'une monture de lunettes avec des verres simples à 470 €. De ce fait, les montants remboursés par le régime de base de la Sécurité sociale apparaissent totalement déconnectés de la réalité du marché. Il est devenu inenvisageable pour un particulier de se passer d'une bonne complémentaire santé, surtout s'il est chargé de famille : avec plus de 68 % de la population touchée par des troubles de la vue, n'importe quel assuré a de bonnes chances, à terme, de devoir financer des soins d'optique pour lui-même ou ses ayants-droits.

Frais d'optique et mutuelles : différents modes de calcul

La lecture et la comparaison des brochures des différentes complémentaires santé peuvent être rendues difficiles par la variété des formules de calcul employées pour le remboursement, voire même vous induire en erreur ! Selon les cas, les remboursements proposés en matière d'optique seront exprimés de l'une des manières suivantes :

  • En pourcentage de la base de remboursement : la mutuelle définit alors le montant maximal du remboursement selon un pourcentage de la base de remboursement (BR) de la Sécurité sociale. Des pourcentages de 300, 400 ou 500 % peuvent certes sembler impressionnants au premier abord, mais vous devez garder à l'esprit qu'ils s'appliquent sur une base de remboursement très faible. Dans le cas, évoqué plus haut, d'un verre blanc simple foyer avec sphère de -6,25 à -10,00, 500 % de la base de 4,12 € ne représente par exemple que… 20,60 € !
  • En forfait : la mutuelle fixe un remboursement plafond, à titre annuel ou bisannuel, exprimé en euros (par exemple 50 € par monture et 150 € par verre). C'est, de loin, la formule la plus lisible pour l'assuré, et c'est celle qui est normalement retenue par les mutuelles dites « responsables ».
  • En pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale : ce choix est relativement rare. La mutuelle calcule le montant maximal remboursable en appliquant un pourcentage au plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS), qui s'élève à 3 218 € en 2016. Un taux de 10 % PMSS pour vos verres et monture, ainsi, donne droit à un remboursement de près de 322 €.
  • En pourcentage des frais restant à charge : la mutuelle s'engage alors à vous rembourser une certaine proportion (par exemple 50 %) des frais restant à votre charge après remboursement de la Sécurité sociale. Les complémentaires santé évitent ce type de formule, qui ne fixe aucune limite aux montants qu'elles pourraient être amenées à rembourser et tend donc à les insécuriser.

De nouvelles exigences pour les mutuelles responsables

Les contrats de complémentaire santé « responsables » doivent offrir un niveau de remboursement correct, sans pour autant inciter à la surconsommation ou déresponsabiliser l'assuré. En échange, différents avantages fiscaux les rendent moins chers et plus compétitifs. En matière d'optique, la règle du jeu change de façon significative pour tous les contrats responsables souscrits à partir du 1er avril 2015 (ainsi que pour tous les contrats antérieurs, au plus tard avant le 31 décembre 2017).

Les autorités publiques ont délimité des fourchettes de remboursement pour chaque type de verres, avec à chaque fois un seuil minimum et un plafond. Pour être qualifiées de responsables, les mutuelles sont ainsi libres de moduler leurs offres, mais sans jamais quitter la fourchette applicable.

La monture, dans tous les cas, ne peut être remboursée qu'à 150 € au maximum. Concernant les verres, deux modèles simples devront par exemple être remboursés à 50 € au minimum et à 470 € au maximum (monture incluse). Pour deux verres très complexes, les montants proposés au contrat peuvent aller de 200 € minimum à 850 € maximum (monture incluse). Si vous souhaitez prendre connaissance de tous les seuils et plafonds, n'hésitez pas à consulter la circulaire officielle du 30 janvier 2015.

La fourchette s'apprécie de façon bisannuelle : une fois votre droit à remboursement « consommé », vous devrez attendre le deuxième anniversaire de la date de consommation du forfait (ou quatrième, sixième…) pour commander de nouvelles lunettes, ou encore deux ans à compter de la date de souscription du contrat, même en cas de bris de lunettes. À noter que ce délai de deux ans d'attente ne s'applique ni aux mineurs, ni aux personnes dont la vue évolue.

Comment bien choisir sa mutuelle en optique ?

Comme indiqué plus haut, il est tout d'abord recommandé de choisir une mutuelle proposant des forfaits de remboursement plutôt que des pourcentages, pas toujours très transparents. Parmi les forfaits, par ailleurs, privilégiez plutôt ceux qui approchent du maximum autorisé par la réglementation des contrats responsables : vous bénéficierez alors d'une protection optimale à un tarif raisonnable.

Les lunettes ne sont pas l'alpha et l'oméga de l'optique ! Soyez très vigilant également sur le remboursement d'autres équipements, dont les lentilles d'agrément et lunettes de soleil (non remboursées par la Sécurité sociale), et de certaines interventions chirurgicales relatives à la myopie, la presbytie ou l'hypermétropie. Le remboursement cumulatif d'une paire de lunettes et de lentilles de contact, s'il est prévu, peut aussi se révéler très intéressant pour ceux qui souhaitent porter alternativement les deux.

Vérifiez enfin, avant de signer, si votre nouvelle complémentaire santé vous autorise à pratiquer le tiers payant chez votre ophtalmologue et votre opticien. Dans ce cas, la Sécurité sociale et la mutuelle règlent directement le professionnel, et vous ne serez amené à avancer que les frais restant à votre charge.

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MAILLE  -  Le 23 juin 2014 à 09h06

il est impensable que les prix soient aussi élevés a l' époque ou nous vivons ! ou il
est notre franc je pense que les commerçants
en profitent un peu trop

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