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Grossesse / maternité : remboursements, démarches et prime de naissance

  • Publié le 05/06/2012 (mis à jour le 17/04/2015)
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Grossesse maternité
En termes de prise en charge des frais médicaux en cours de grossesse, l'Assurance maladie se montre relativement généreuse au bénéfice des futures mamans. Toutefois, posséder une bonne mutuelle santé pourra constituer une aide appréciable.

L’arrivée imminente d’un enfant constitue une nouvelle heureuse mais annonce aussi de nouveaux sujets de préoccupation pour les parents en devenir : quelles sont les conditions de prise en charge des frais de santé au cours de la grossesse ?

Une lecture du guide ci-dessous vous permettra de comprendre que l'Assurance maladie se montre plutôt généreuse pour tous les soins et examens dispensés aux futures mamans, sans compter les aides qui peuvent être accordées par la branche famille de la Sécurité sociale, comme la prime à la naissance.

Pour autant, il est recommandé de disposer d'une solide mutuelle maternité afin d'éviter le paiement de certains tickets modérateurs ou de prestations de confort à l'hôpital.

Démarches préalables

Pour bénéficier à plein des conditions de remboursement favorables prévues par l'Assurance maladie, il est important de signaler la grossesse dès que cette dernière est confirmée par l'intermédiaire d'un test ou d'un examen médical. Dans tous les cas, la déclaration doit intervenir absolument avant la fin du troisième mois de grossesse pour une prise en charge optimale. Vous pourrez effectuer cette formalité à l'issue du premier examen dit « prénatal », réalisé auprès d'un médecin généraliste, d'un gynécologue ou d'une sage-femme.

Le formulaire de déclaration est composé d'un volet rose, qui sera adressé à votre caisse d'assurance maladie, et de deux volets bleus destinés à la caisse d'allocations familiales dont vous dépendez. Il sera important, dans le même temps, de mettre à jour votre carte vitale, ce qui vous permettra de bénéficier des conditions de remboursement améliorées pour les soins divers des femmes enceintes.

D'autres démarches à engager rapidement incluent la prise de contact avec la maternité dans laquelle vous souhaitez accoucher (vérifiez notamment si elle pratique bien des tarifs conventionnés) ou encore l'avis à votre employeur, pour la planification de votre futur congé maternité de 16 semaines.

Un suivi médical précis au cours de la grossesse…

La Sécurité sociale prévoit un parcours de soins précis pour les femmes enceintes. Son respect vous garantit de bonnes conditions de remboursement, correspondant selon les cas à 70 % ou 100 % du tarif de base :

  • Le premier examen prénatal, dont il est question plus haut, intervient avant la fin du troisième mois et est remboursé à 100 %. La participation forfaitaire de 1 € ne s'applique pas.
  • À l'issue de cet examen vous seront prescrits des examens sanguins, remboursés eux aussi à 100 %, ainsi qu'une première échographie. Cette échographie doit intervenir idéalement pendant la onzième, douzième ou treizième semaine de grossesse, et sera remboursée à 70 % du tarif de base.
  • Des consultations de suivi ont lieu une fois par mois, à compter du quatrième mois et jusqu'à la fin de la grossesse. Elles sont remboursées dans les mêmes conditions que l'examen prénatal, c'est-à-dire à 100 % et sans participation forfaitaire.
  • Si elle vous est proposée par le professionnel qui assure votre suivi, la détection de différentes maladies génétiques via caryotype fœtal ou amniocentèse sera également remboursée à 100 %. Il en va de même pour certains examens biologiques de prévention pratiqués sur le père de l'enfant.
  • Une deuxième échographie est prescrite pour le cinquième mois de grossesse. Elle est remboursée à hauteur de 70 % du tarif de base.
  • À compter du premier jour du sixième mois, la règle est celle d'un remboursement à 100 % de tous vos frais médicaux remboursables, y compris ceux qui ne sont pas liés à votre grossesse (achat de médicaments pour la toux, par exemple). Cela inclut la troisième échographie prévue, qui doit intervenir au cours du sixième mois, ainsi que huit séances de préparation à la naissance et à la parentalité.

À noter qu'en cas de grossesse pathologique, d'autres échographies peuvent être programmées avant l'accouchement, et bénéficieront de la même couverture.

…et de l'accouchement

En cas de séjour au sein du service maternité d'un hôpital ou d'une clinique conventionnée, l'Assurance maladie assure une couverture à 100 % du tarif de base concernant les frais les plus importants. Cela inclut le coût de l'accouchement lui-même, dont les honoraires des personnels soignants et, selon le cas, l'anesthésie péridurale ou encore la césarienne. Les frais de séjour (chambre, repas) sont également pris en charge en intégralité et jusqu'à douze jours après la date de l'accouchement : un point important pour les femmes qui auraient besoin d'un séjour prolongé après une délivrance difficile. Si, enfin, le transport jusqu'à l'établissement de soins nécessite par ailleurs une ambulance ou un autre véhicule de transport sanitaire et fait l'objet d'une prescription médicale, l'Assurance maladie peut couvrir la dépense.

Attention toutefois : les frais de séjour hospitalier pris en charge n'incluent pas les options de confort éventuellement souscrites par la future maman, comme une chambre individuelle ou la télévision !

Notez que le droit à un remboursement à 100 % de tous vos frais médicaux, qui commence avec le sixième mois de grossesse, prend fin au douzième jour après l'accouchement. Vous redevenez donc, à ce moment-là, une assurée sociale « comme les autres » en ce qui concerne vos droits.

Accouchement en clinique non conventionnée

Si vous choisissez un accouchement au sein d'un établissement de soins non conventionné, votre caisse d'assurance maladie remboursera les mêmes montants, selon un tarif de base inchangé. Cela signifie donc que les dépassements qui vous seront facturés par la clinique ne seront absolument pas couverts par la Sécurité sociale, et resteront à votre charge ou à celle de votre complémentaire santé. Leur montant peut atteindre un niveau surprenant, aussi il est impératif de vous renseigner en amont et de vous faire communiquer un devis.

Pourquoi souscrire une bonne mutuelle maternité ?

La complémentaire santé de la famille, si elle dispose d'un bon volet « Maternité », peut apporter un soutien financier appréciable tout au long de la grossesse. Les contrats performants vont notamment rembourser à la future maman le ticket modérateur sur tous ses frais de santé lorsqu'un remboursement à 100 % n'est pas prévu par la Sécurité sociale. Cela inclut, selon les cas et les formules :

  • Avant le sixième mois, les frais médicaux divers et non liés à l'état de grossesse
  • Les deux premières échographies
  • Tous types d'examens complémentaires et facultatifs que l'assurée pourrait souhaiter engager.
  • Tout ou partie des dépassements d'honoraires si la femme enceinte, au cours de son parcours de soins, choisit des professionnels non conventionnés.

Concernant l'hospitalisation et l'accouchement, une complémentaire peut supporter à sa charge les coûts de confort, comme la chambre individuelle, la télévision, la mise à disposition d'un lit pour le conjoint ou un autre accompagnant, etc.;

Sachez enfin que plusieurs mutuelles offrent spontanément une prime de naissance à leurs adhérentes. Son montant, qui se cumule avec la prime de naissance de la CAF lorsque vous y avez droit, atteint souvent jusqu'à 100 ou 200 €.

La prime de naissance : une aide appréciable

Soumise à conditions de ressources, la prime de naissance est versée par la caisse d'allocations familiales à tous les foyers éligibles et qui accueillent en leur sein un nouveau-né. Elle s'élève à un montant fixe de 923,08 €, qui devrait rester inchangé en 2015.

Le versement est en principe automatique si les deux volets concernés de votre déclaration de grossesse (formulaires Cerfa n°11423 et 10397) ont bien été remplis correctement avant la fin du troisième mois. Attention toutefois, car la date de versement a subi une modification importante par effet de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015. Pour toutes les déclarations de grossesse effectuées à partir du 1er janvier 2015, l'allocation ne sera plus versée au cours du septième mois de grossesse mais seulement après la naissance !

Les aides financières diverses

De la CAF

Il est important de prévenir cet organisme dans les délais prévus pour bénéficier d'aides financières sous réserve de ressources inférieures au plafond établi et de conditions d'obtention diverses. Parmi ces aides on citera :

  • La prime de naissance
  • La PAJE
  • Les Allocations Familiales
  • Le complément familial
  • L'AJPP
  • L'Aide d'une Travailleuse Familiale

De la CPAM

Les futures mamans salariées bénéficieront d'un congé de maternité minimum de 16 semaines (6 avant la naissance et 10 après) pendant lesquelles elles percevront des indemnités journalières de maternité versées par l'Assurance Maladie, sous certaines conditions, à moins que la convention collective de l'entreprise ne prévoie le maintien de salaire.

Après l'accouchement

Le certificat d'accouchement et l'attestation de reprise de travail au terme du congé de maternité devront être envoyés dans les 48 heures à la CPAM. L'acte de naissance de l'enfant, dès sa naissance, à la CAF.

Nos experts sont à votre service

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